1) na podstawie art. 174 pkt 1 p.p.s.a., mające istotny wpływ na treść zaskarżonego rozstrzygnięcia naruszenie prawa materialnego przez jego niewłaściwe zastosowanie, a mianowicie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) p.p.s.a. w związku z § 5 ust. 4 rozporządzenia MZ z 2012 r. w związku z 33 ust. 2 ustawy o świadczeniach, polegające na przyjęciu, iż skoro z wymienionych szczegółowych przeciwskazań do leczenia uzdrowiskowego w zakresie chorób układu nerwowego (G55 i M47), chorób kardiologicznych i nadciśnienia (110) nie wynika, że czerwienica prawdziwa należy do tzw. szczegółowych przeciwwskazań nie stanowi ona przeciwwskazania do potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe, podczas gdy jak wynika dokumentów znajdujących się w aktach sprawy, a w szczególności z pisma z [...] grudnia 2023 r. lekarz specjalista potwierdził chorobę nowotworową - czerwienicę prawdziwą, co stanowi samoistne przeciwwskazanie do leczenia uzdrowiskowego, zgodnie z § 5 ust. 4 rozporządzenia MZ z 2012 r.
2) na podstawie art. 174 pkt 2 p.p.s.a., mające istotny wpływ na treść zaskarżonego rozstrzygnięcia naruszenie przepisów postępowania, a mianowicie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. w związku z art. 84 § 1 k.p.a. i art. 33 ust. 2 ustawy o świadczeniach, poprzez przyjęcie przez Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie odmiennych przeciwwskazań do leczenia uzdrowiskowego, podczas gdy lekarz specjalista oceniający skierowanie na leczenie uzdrowiskowe potwierdził chorobę nowotoworową czerwienicę prawdziwą u skarżącego, która stanowi samoistne przeciwwskazanie do leczenia uzdrowiskowego i ma walor opinii w rozumieniu art. 84 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (obecnie t.j. Dz. U. z 2024 r. poz. 572 z późn. zm., zwanej dalej: k.p.a.), którą jest związany organ, zatem brak było podstaw do przyjęcia, iż rzeczywisty stan zdrowia skarżącego kształtuje się odmiennie od wyników badań stanowiących podstawę orzeczenia wydanego przez lekarza specjalistę oceniającego skierowanie.
Prezes NFZ wniósł o dopuszczenie i przeprowadzenie dowodu z załączonego do skargi kasacyjnej dokumentu - pisma organu z [...] grudnia 2023 r., znak [...] – "na wykazanie faktu, iż skarżący został poinformowany pismem przez lekarza specjalistę o przyczynach odmowy potwierdzenia skierowania nr [...]".
W odpowiedzi na skargę kasacyjną skarżący zaprzeczył, że otrzymał pismo z [...] grudnia 2023 r. powołane w skardze kasacyjnej. Podniósł ponadto, że nie choruje na czerwienicę prawdziwą (D-45), natomiast rozpoznana u niego w [...] r. nadkrwistość, której przyczynę określono jako prawdopodobnie wtórną do przewlekłego niedotlenienia w przebiegu bezdechu sennego. Skarżący podkreślił, że czerwienica (nadkrwistość) wtórna nie jest kwalifikowana jako czerwienica prawdziwa.
Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje:
Na wstępie należy wyjaśnić, że stosownie do art. 182 § 2 p.p.s.a., Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje skargę kasacyjną na posiedzeniu niejawnym, gdy strona, która ją wniosła, zrzekła się rozprawy, a pozostałe strony, w terminie czternastu dni od dnia doręczenia skargi kasacyjnej, nie zażądały przeprowadzenia rozprawy. Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznał skargę kasacyjną na posiedzeniu niejawnym w składzie trzech sędziów, mając na uwadze, że wnoszący ten środek odwoławczy Prezes NFZ zrzekł się rozprawy, a skarżący nie zażądał jej przeprowadzenia.
Zgodnie z art. 183 § 1 p.p.s.a. Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej, biorąc pod uwagę z urzędu nieważność postępowania. Naczelny Sąd Administracyjny nie stwierdził, by w rozpoznawanej sprawie wystąpiła którakolwiek z przesłanek nieważności postępowania wymienionych w art. 183 § 2 p.p.s.a. Z tego względu Naczelny Sąd Administracyjny przy rozpoznaniu sprawy związany był granicami skargi kasacyjnej. Granice te są wyznaczone wskazanymi w niej podstawami, którymi - zgodnie z art. 174 p.p.s.a. - może być naruszenie prawa materialnego przez błędną jego wykładnię lub niewłaściwe zastosowanie (art. 174 pkt 1 p.p.s.a.) albo naruszenie przepisów postępowania, jeżeli uchybienie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy (art. 174 pkt 2 p.p.s.a.). Związanie Naczelnego Sądu Administracyjnego granicami skargi kasacyjnej polega na tym, że jest on władny badać naruszenie jedynie tych przepisów, które zostały wyraźnie wskazane przez stronę skarżącą i nie może we własnym zakresie konkretyzować zarzutów skargi kasacyjnej, uściślać ich ani w inny sposób korygować.
W skardze kasacyjnej wniesionej przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia podniesiono w pierwszej kolejności zarzut naruszenia prawa materialnego przez jego niewłaściwe zastosowanie. Skarżący kasacyjnie podniósł, że naruszenie to miało postać niewłaściwego zastosowania art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) p.p.s.a. w związku z § 5 pkt 4 (w skardze kasacyjnej błędnie powołano § 5 ust. 4) rozporządzenia MZ z 5 stycznia 2012 r. w związku z art. 33 ust. 2 ustawy o świadczeniach. Niewłaściwego zastosowania przepisów upatruje Prezes NFZ w przyjęciu przez Sąd pierwszej instancji, że czerwienica prawdziwa nie stanowi przeciwwskazania do potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe. W petitum skargi kasacyjnej stwierdzono przy tym, że lekarz specjalista w piśmie z 7 grudnia 2023 r. potwierdził u skarżącego czerwienicę prawdziwą. W uzasadnieniu zarzutów skargi kasacyjnej Prezes NFZ zauważył, że o ile czerwienica prawdziwa nie została wymieniona w załączniku nr 1 do rozporządzenia MZ z 5 stycznia 2012 r. jako samoistne przeciwwskazanie do leczenia uzdrowiskowego, o tyle zauważyć należy, że czerwienica prawdziwa (polycythaemia vera - PV) jest jednym z nowotworów mieloproliferacyjnych, które polegają na nadmiernym namnażaniu się komórek krwi, a zwłaszcza linii czerwonokrwinkowej.
Odniesienie się do tego zarzutu poprzedzić należy uwagą, że, zgodnie z twierdzeniem skarżącego kasacyjnie organu, w świetle § 5 pkt 4 rozporządzenia MZ z 5 stycznia 2012 r. jednym z przeciwwskazań do leczenia uzdrowiskowego stanowi czynna choroba nowotworowa oraz okres przed upływem 5 lat w przypadku: czerniaka złośliwego, białaczki, ziarnicy złośliwej, chłoniaków złośliwych, nowotworów nerki, zaś 12 miesięcy w przypadku innych nowotworów złośliwych - od zakończenia leczenia operacyjnego, chemioterapii lub radioterapii, z wyłączeniem leczenia hormonalnego.
Zauważyć ponadto należy, że jakkolwiek na podstawie art. 33 ust. 1 ustawy o świadczeniach leczenie uzdrowiskowe przysługuje świadczeniobiorcy na podstawie skierowania wystawionego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, to jednak na mocy art. 33 ust. 2 ustawy o świadczeniach skierowanie na leczenie wymaga potwierdzenia przez Narodowy Fundusz Zdrowia, przy czym warunki, jakie spełniać musi niepotwierdzenie przez oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia skierowania na leczenie uzdrowiskowe określone zostały w § 5 rozporządzenia MZ z w sprawie kierowania na leczenie. Mianowicie w takim przypadku skierowanie jest zwracane lekarzowi, który je wystawił, wraz z podaniem przyczyny odmowy potwierdzenia skierowania (§ 5 ust. 1), ponadto oddział wojewódzki NFZ ma obowiązek zawiadomić świadczeniobiorcę o niepotwierdzeniu skierowania wraz z podaniem przyczyny odmowy potwierdzenia skierowania, nie później niż 30 dni od dnia otrzymania skierowania (§ 5 ust. 2).
Prezes NFZ podniósł zarzut niewłaściwego zastosowania art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) p.p.s.a. w związku z § 5 pkt 4 rozporządzenia z 5 stycznia 2012 r. oraz w związku z art. 33 ust. 2 ustawy o świadczeniach. Według organu, WSA błędnie uznał, że skoro czerwienica prawdziwa nie została wymieniona w szczegółowych przeciwwskazaniach do leczenia uzdrowiskowego w zakresie chorób układu nerwowego, chorób kardiologicznych i nadciśnienia, to nie stanowi ona przeciwwskazania do potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe, podczas gdy jak wynika z dokumentów znajdujących się w aktach sprawy, a w szczególności z pisma z 7 grudnia 2023 r. lekarz specjalista potwierdził chorobę nowotworową – czerwienicę, która zgodnie z § 5 pkt 4 rozporządzenia MZ z 5 stycznia 2012 r., stanowi samoistne przeciwwskazanie do leczenia uzdrowiskowego.
Naruszenie prawa materialnego przez jego błędne zastosowanie polega na tzw. błędzie w subsumcji, tj. błędnym uznaniu stanu faktycznego ustalonego w sprawie za odpowiadający stanowi hipotetycznemu przewidzianemu w mającej zastosowanie w sprawie normie prawnej. Wnoszący skargę kasacyjną powołując się na tę postać naruszenia prawa materialnego, jest zobowiązany do wyjaśnienia, dlaczego przepis (hipoteza wyprowadzonej z tego przepisu normy prawnej), który sąd pierwszej instancji przyjął za mający zastosowanie w sprawie, "nie przystaje" do stanu faktycznego ustalonego w sprawie i jaki przepis powinien mieć zastosowanie. Podniesienie zarzutu naruszenia prawa materialnego jest możliwe, o ile stan faktyczny sprawy został ustalony w sposób prawidłowy i nie budzi wątpliwości. Ocena zasadności takiego zarzutu naruszenia prawa materialnego może być dokonywana wyłącznie na podstawie stanu faktycznego, którego ustalenia nie są kwestionowane lub nie zostały skutecznie podważone. Należy podkreślić, że ustalenia faktyczne nie mogą być zwalczane przy pomocy zarzutu naruszenia prawa materialnego przez błędne jego zastosowanie.
W ocenie Naczelnego Sądu Administracyjnego podniesiony w skardze zarzut prawa materialnego jest niezasadny.
Przede wszystkim należy zauważyć, że stan faktyczny przyjęty za podstawę zaskarżonego wyroku nie został podważony przez Prezesa NFZ. Z ustaleń faktycznych dokonanych przez organ i przedstawionych w decyzji z [...] listopada 2023 r., wynika jedynie, że "w załączonych informacjach dotyczących diagnostyki przyczyny nadkrwistości nie wykluczono jednoznacznie jej charakteru (stwierdzenie przyczyn wtórnych)", podkreślono ponadto konieczność konsultacji hematologa z uwagi na załączone wyniki badań morfologii. Na tej podstawie stwierdzono, że leczenie uzdrowiskowe jest przeciwwskazane. W treści decyzji wydanej [...] listopada 2023 r. nie wskazano ponad zacytowane powyżej okoliczności żadnych innych przeciwwskazań do leczenia uzdrowiskowego. W tym stanie sprawy Sąd pierwszej instancji nie miał podstaw do oceny zaskarżonej decyzji przy uwzględnieniu treści § 5 pkt 4 rozporządzenia MZ z 5 stycznia 2012 r. Wbrew twierdzeniom Prezesa NFZ z żadnego dokumentu znajdującego się w aktach sprawy nie wynikało, by skarżący cierpiał na chorobę nowotworową. W szczególności w aktach administracyjnych nie znajduje się pismo z [...] grudnia 2023 r. potwierdzające, że skarżący choruje na chorobę nowotworową – czerwienicę prawdziwą. Zostało ono dołączone dopiero do skargi kasacyjnej, w której Prezes NFZ wniósł o przeprowadzenie dowodu z tego dokumentu. Gdyby nawet wspomniane pismo z [...] grudnia 2023 r. znajdowało się w aktach sprawy, to nie mogłoby mieć ono wpływu na ocenę zgodności z prawem zaskarżonej decyzji, z uwagi na to, że zostało sporządzone już po jej wydaniu. Natomiast Wojewódzki Sąd Administracyjny oceniał legalność zaskarżonej decyzji mając na uwadze stan faktyczny i prawny istniejący w dacie jej wydania (art. 133 § 1 p.p.s.a.).
Nie ma zatem racji organ twierdząc, że Sąd pierwszej instancji dokonał niewłaściwego zastosowania § 5 pkt 4 rozporządzenia MZ z 5 stycznia 2012 r., na gruncie którego przeciwwskazaniem do leczenia uzdrowiskowego i tym samym motywem odmowy potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe jest czynna choroba nowotworowa lub określony w tym przepisie okres od zakończenia jej leczenia. Należy podkreślić, że w decyzji o odmowie potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe okoliczności w postaci czynnej choroby nowotworowej lub określonego okresu po jej zakończeniu nie zostały przez organ wyrażone.
W orzecznictwie sądów administracyjnych przyjmuje się, że odmowa potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe nie może być dowolna ani arbitralna. Skoro organ musi uzasadnić odmowę, to powinien ją oprzeć na przepisach prawa, które określają zasady i kryteria kwalifikowania pacjentów do leczenia uzdrowiskowego, w tym przeciwwskazania do jego odbycia (por. przykładowo wyrok NSA z 22 kwietnia 2021 r., sygn. akt II GSK 360/21, wyrok NSA z 16 marca 2022 r., sygn. akt II GSK 2404/21, wyrok WSA w Gdańsku z 6 lutego 2025, sygn. akt III SA/Gd 465/24, wyrok WSA w Lublinie z 15 października 2024, sygn. akt III SA/Lu 385/24), a z decyzji powinno jasno wynikać uzasadnienie odmowy potwierdzenia skierowania. Treść decyzji powinna w sposób klarowny i jednoznaczny wskazywać jakie przesłanki stanu zdrowia świadczeniobiorcy stoją na przeszkodzie skorzystaniu przez niego z leczenia uzdrowiskowego, a przesłanki te muszą znajdywać odzwierciedlenie w obowiązujących przepisach prawnych, to jest w § 5 oraz załączniku nr 1 do rozporządzenia MZ z 5 stycznia 2012 r., który określa szczegółowe wskazania i przeciwwskazania do leczenia uzdrowiskowego w poszczególnych rodzajach zakładów lecznictwa uzdrowiskowego. W zaskarżonej decyzji nie została wykazana jednoznaczna, mająca uzasadnienie w powszechnie obowiązujących przepisach prawa, przyczyna odmowy potwierdzenia skierowania. Podkreślenia wymaga, że późniejsza próba uzasadnienia decyzji przez organ w odpowiedzi na skargę nie mogła konwalidować braków samej decyzji, co słusznie zauważył Sąd pierwszej instancji.
W ocenie Naczelnego Sądu Administracyjnego nietrafny jest także zarzut naruszenia przepisów postępowania, mianowicie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. w związku z art. 84 § 1 k.p.a. i art. 33 ust. 2 ustawy o świadczeniach. Prezes NFZ wiążąc art. 84 § 1 k.p.a. z art. 33 ust. 2 ustawy o świadczeniach zdaje się nie dostrzegać wynikającej z tego sprzeczności. Należy zauważyć, że w postępowaniu w sprawie potwierdzenia lub odmowy potwierdzenia skierowania ustawodawca wyłączył stosowanie przepisów Kodeksu postępowania administracyjnego (art. 33 ust. 2 ustawy o świadczeniach zdanie drugie). Wobec tego zarzucanie Sądowi pierwszej instancji, że przyjął odmienne przeciwwskazania do leczenia uzdrowiskowego, niż wynika to z oceny lekarza specjalisty, który potwierdził u skarżącego chorobę nowotworową – czerwienicę prawdziwą, a ocena ta ma walor opinii biegłego w rozumieniu art. 84 § 1 k.p.a. i w ten sposób doszło do naruszenia powołanego przepisu i to w związku z art. 33 ust. 2 ustawy o świadczeniach jest pozbawione podstaw. W rozpoznawanej sprawie przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego nie miały zastosowania i Sąd pierwszej instancji nie stosował ich jako wzorca kontroli zaskarżonej decyzji, co w sposób oczywisty wynika z uzasadnienia zaskarżonego wyroku.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie uchylił zaskarżoną decyzję uznając, że nie spełnia ona wymogów określonych w przepisach ustawy o świadczeniach, jak również w rozporządzeniu MZ w sprawie kierowania na leczenia uzdrowiskowe. Odmowa potwierdzenia skierowania nastąpiła bez jednoznacznego i opartego na prawidłowo zebranym przez organ materiale dowodowym wskazania przyczyn odmowy, bez określenia, opartego na dokonanej przed wydaniem decyzji diagnostyce świadczeniobiorcy, przeciwwskazania do leczenia uzdrowiskowego w oparciu o przepisy rozporządzenia MZ z 5 stycznia 2012 r. Sąd trafnie stwierdził, że zaskarżona decyzja nie przedstawiała w sposób wyczerpujący ustaleń faktycznych i podstawy prawnej rozstrzygnięcia, a tym samym nie była możliwa ocena zgodności z prawem odmowy potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe. Naczelny Sąd Administracyjny w pełni przychyla się do wyrażonego w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku stanowiska, że wymaganego uzasadnienia decyzji odmownej nie mogą zastąpić wywody organu zawarte w odpowiedzi na skargę.
Naczelny Sąd Administracyjny uznał, że wniosek o dopuszczenie i przeprowadzenie dowodu z dokumentu – pisma organu z [...] grudnia 2023 r. jest pozbawiony podstaw.
Należy zauważyć, że możliwość przeprowadzenia dowodów uzupełniających z dokumentów dotyczy postępowania przed sądem pierwszej instancji. Wniosek taki wynika już z samej systematyki ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi. Regulujący omawianą kwestię art. 106 § 3 p.p.s.a. znajduje się w Dziale III ustawy zatytułowanym: Postępowanie przed wojewódzkim sądem administracyjnym. Zgodnie z powołanym przepisem, sąd może z urzędu lub na wniosek stron przeprowadzić dowody uzupełniające z dokumentów, jeżeli jest to niezbędne do wyjaśnienia istotnych wątpliwości i nie spowoduje nadmiernego przedłużenia postępowania. W postępowaniu kasacyjnym, jeżeli nie ma szczególnych przepisów postępowania przed Naczelnym Sądem Administracyjnym, na podstawie art. 193 p.p.s.a. stosuje się odpowiednio przepisy postępowania przed wojewódzkim sądem administracyjnym.
Mając jednak na uwadze, że wojewódzki sąd administracyjny nie może dokonywać ustaleń, które mogłyby służyć merytorycznemu rozstrzygnięciu sprawy załatwionej zaskarżoną do sądu decyzją administracyjną (jeżeli zachodzi potrzeba dokonania takich ustaleń, sąd powinien uchylić decyzję i wskazać organowi zakres postępowania dowodowego, które organ ten powinien uzupełnić), wykluczyć tym bardziej należy, by Naczelny Sąd Administracyjny w ramach kontroli instancyjnej mógł podjąć się ustalenia stanu faktycznego sprawy, a do tego w istocie zmierza zgłoszony wniosek dowodowy.
Mając powyższe na uwadze Naczelny Sąd Administracyjny, na podstawie art. 184 p.p.s.a., oddalił skargę kasacyjną.