Świadczy to o tym, że stan faktyczny okoliczności, w jakich skarżący uległ wypadkowi, co do strony podmiotowej i przedmiotowej odpowiadał dyspozycji przestępstw przeciwko życiu i zdrowiu a nie przestępstw przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową. Z wyroku tego nie wynika zatem, aby skarżący uległ wypadkowi świadcząc pracę w ramach stosunku pracy i tymi ustaleniami sąd administracyjny jest związany, stosownie do art. 11 p.p.s.a.
Sąd I instancji podkreślił, że skarżący pomimo deklarowania wystąpienia z powództwem o ustalenie istnienia stosunku pracy, nie wykazał, aby z takim powództwem wystąpił. Nie powołał się na okoliczność wydania wyroku skazującego co do popełnienia przestępstwa niezgłoszenia osoby wykonującej pracę zarobkową do ubezpieczenia społecznego (art. 219 k.k.), narażenia życia albo zdrowia pracownika przez osobę odpowiedzialną za bezpieczeństwo i higienę pracy (art. 220 k.k.), niezawiadomienia wbrew obowiązkowi w terminie właściwego organu o wypadku przy pracy (art. 221 k.k.), czy wszczęcia postępowania karnego w takiego rodzaju sprawie.
P. R. złożył od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Łodzi z 5 lutego 2025 r., sygn. akt III SA/Łd 551/24 skargę kasacyjną, zaskarżając go w całości. Skarżący kasacyjnie wniósł o jego uchylenie w całości i przekazanie sprawy Sądowi I instancji do ponownego rozpoznania oraz o zasądzenie kosztów postępowania w tym kosztów postępowania według norm przepisanych.
Wnoszący skargę kasacyjną zarzucił zaskarżonemu wyrokowi naruszenie:
a) art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) p.p.s.a. poprzez nieuwzględnienie skargi w wyniku pominięcia przez WSA naruszenia przez organ przepisów prawa materialnego tj. błędną wykładnię art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. i w konsekwencji niewłaściwe zastosowanie polegające na nieuprawnionym uznaniu, że osoba, nie mająca świadomości braku rejestracji wynikającej z wykonywanej pracy, nie działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej;
b) art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. poprzez nieuwzględnienie skargi w wyniku pominięcia przez WSA naruszenia przez organ art. 7, art. 7a, art. 8 § 2, art. 10 § 1, art. 77 § 1 k.p.a. w zw. z art. 7 k.p.a. poprzez uchylanie się od podejmowania wszelkich kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy, art. 80 k.p.a., poprzez błędną (dowolną) ocenę zebranego w sprawie materiału dowodowego;
c) art. 11 p.p.s.a. polegające na "nieuprawnionym odkodowaniu" zakresu związania wyrokiem sądu karnego.
W uzasadnieniu skargi kasacyjnej jej autor podniósł, że z wyroku Sądu Rejonowego dla [...] w [...] IV Wydziału Karnego z 24 stycznia 2022 r. sygn. akt IV K 23/21 wynika, że H. W. została uznana za winną tego, że w dniu 18 czerwca 2019 r. naraziła m.in. P. R na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu poprzez zaniechanie obowiązków kierownika budowy i niezapewnienie bezpośredniego nadzoru nad BHP na jego stanowisku pracy. Z powyższego wynika, że do opisanego w sentencji wyroku zdarzenia doszło w trakcie wykonywania przez skarżącego pracy - na jego stanowisku pracy na budowie. P. R. pracował na budowie, jak się okazało zdecydowanie później, bez rejestracji, o czym nie wiedział w czasie udzielanych mu w trybie pilnym (przynajmniej pierwszych) świadczeń.
W tym kontekście nie można zgodzić się z przedstawioną w uzasadnieniu wyroku oceną zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego jak i tego, że orzeczenie sądu karnego nie ma znaczenia dla oceny błędu, pod wpływem którego działał skarżący, że posiada prawo do świadczeń.
Prezes NFZ w odpowiedzi na skargę kasacyjną wniósł o jej oddalenie oraz zasądzenie od skarżącego zwrotu kosztów postępowania.
Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje:
Skarga kasacyjna zawiera usprawiedliwione podstawy.
Zgodnie z art. 183 § 1 p.p.s.a., Naczelny Sąd Administracyjny rozpatruje sprawę w granicach skargi kasacyjnej, jest więc związany skargą kasacyjną. Granice skargi kasacyjnej wyznaczają konstrukcyjne elementy tej skargi określone w art. 176 p.p.s.a., w tym przytoczone podstawy kasacyjne i ich uzasadnienie. Prawidłowe przytoczenie podstaw kasacyjnych wymaga zaś zarówno określenia naruszonych przepisów prawa (materialnego, procesowego), jak i wyjaśnienia, na czym to naruszenie polegało, a w razie zgłoszenia zarzutu naruszenia przepisów postępowania - wykazania dodatkowo, że to wytknięte uchybienie mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Nadto, podnosząc zarzut naruszenia prawa materialnego przez jego błędną wykładnię wykazać należy, że sąd mylnie zrozumiał stosowany przepis prawa, natomiast uzasadniając zarzut niewłaściwego zastosowania przepisu prawa materialnego wykazać należy, że sąd stosując przepis popełnił błąd subsumcji, czyli że niewłaściwie uznał, że stan faktyczny przyjęty w sprawie nie odpowiada stanowi faktycznemu zawartemu w hipotezie normy prawnej zawartej w przepisie prawa.
Spór prawny w rozpoznawanej sprawie dotyczy oceny prawidłowości stanowiska Sądu I instancji, który kontrolując zgodność z prawem decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w przedmiocie zwrotu kosztów leczenia stwierdził, że decyzja ta nie jest niezgodna z prawem, co uzasadniało oddalenie skargi na podstawie art. 151 p.p.s.a.
W skardze kasacyjnej sformułowano zarzuty zarówno naruszenia prawa materialnego, jak też naruszenia przepisów postępowania. Skarżący kasacyjnie zakwestionował stanowisko Sądu I instancji odnośnie stwierdzenia, że w sprawie został dokładnie wyjaśniony stan faktyczny. Ponadto zarzucił, że Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi nie uwzględnił, że decyzja Prezesa NFZ została wydana z naruszeniem art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. poprzez jego błędną wykładnię i niewłaściwe niezastosowanie, w sytuacji gdy skarżący podczas korzystania ze świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń z opieki zdrowotnej.
Na wstępie należy przypomnieć, że podstawę materialnoprawną zaskarżonej decyzji stanowiły przepisy ustawy o świadczeniach, a w szczególności art. 50 ust. 16 u.ś.o.z., z którego wynika, że w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6 - osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia.
Z kolei art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. stanowi, że obowiązku, o którym mowa w ust. 16 nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
W orzecznictwie podkreśla się, że w skorzystanie z wyjątku uregulowanego w art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. wiąże się z koniecznością ustalenia istnienia po stronie osoby nieuprawnionej "usprawiedliwionego błędnego przekonania", jednakże ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń". Na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne. Skoro bowiem ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń", to każdy taki przypadek należy analizować i oceniać indywidualnie (por. np. wyroki NSA z: 20 lipca 2023 r., sygn. akt II GSK 1575/22 i z 27 czerwca 2024 r., sygn. akt II GSK 431/24).
Zdaniem Naczelnego Sądu Administracyjnego okoliczności prawne i faktyczne rozpatrywanej sprawy wskazują, że wnoszący skargę kasacyjną składając oświadczenia o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do takich świadczeń, jego zachowanie wypełnia więc dyspozycję przepisu art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., który zwalnia od obowiązku uiszczenia kosztów udzielonych świadczeń zdrowotnych, osobę, której takich świadczeń udzielono.
Nie jest sporne, że świadczenia te zostały udzielone P. R. w związku ze doznanymi obrażeniami w wyniku wypadku, jakiemu uległ podczas pracy na budowie u H. W., co zostało potwierdzone wyrokiem sądu karnego z 24 stycznia 2022 r., którym H. W. została skazana za przestępstwo przeciwko życiu i zdrowiu.
Całkowicie bezzasadna jest argumentacja Sądu I instancji, że z tego wyroku karnego nie wynika, aby skarżący uległ wypadkowi świadcząc pracę w ramach stosunku pracy, ponieważ H. W. została skazana za przestępstwo przeciwko zdrowiu i życiu, a nie za przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową (rozdział XXVIII kodeksu karnego). Idąc drogą rozumowania Sądu można dodać, że z tego wyroku nie wynika również, że wypadek, któremu uległ P. R. miał miejsce w innych okolicznościach niż wykonywanie pracy na budowie.
Powoływanie się przez Sąd I instancji na brak przesłanek do uznania, że zdarzenie miało miejsce podczas świadczenia pracy w ramach stosunku pracy jest również bezzasadne, ponieważ fakt braku stosunku pracy nie ma w tym przypadku żadnego znaczenia.
Z przepisów u.s.o.z. jasno wynika, że obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego podlegają oprócz pracowników również osoby wykonujące pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia albo innej umowy o świadczenie usług, do której stosuje się przepisy Kodeksu cywilnego dotyczące zlecenia lub osobami z nimi współpracującymi,(art. 66 ust. 1 pkt 1e).
Z przepisów tej ustawy (art. 67 ust. 1) wynika także, że obowiązek zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego osoby, podlegającej obowiązkowi takiego ubezpieczenia spoczywa na płatniku składek, czyli w przypadku zatrudnienia na podstawie jednej z umów cywilnoprawnych, podmiocie zatrudniającym (art. 74 ust. 1 w związku z art. 36 ust. 2 ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych, t.j. Dz. U. z 2025 r., poz. 350).
Należy również dodać, że zawarcie tak umowy o pracę, jak i umowy cywilnoprawnej o świadczenie usług może nastąpić w dowolnej formie, również dorozumianej, czyli np. przez przystąpienie do wykonywania wyznaczonej pracy.
Z przedstawionego stanu prawnego wynika, że w przypadku zatrudnienia pracowniczego i niepracowniczego, podlegającego obowiązkowemu ubezpieczeniu społecznemu i zdrowotnemu osoba zatrudniona uzyskuje status ubezpieczonego bez swego czynnego w tym udziału, wyłącznie na podstawie obowiązkowych działań podmiotu zatrudniającego.
Można zatem założyć, że osoba, która nie po raz pierwszy podejmuje pracę zarobkową ma pewną nawet ogólną wiedzę na temat swojej sytuacji w zakresie ubezpieczenia, której towarzyszy świadomość, że nie musi sama zabiegać o to, aby stać się ubezpieczoną. Wobec tego nie da się wykluczyć, że wnoszący skargę kasacyjną kierując się tymi motywami sądził, że do osoby zatrudniającej go na budowie należało dopełnienie związanych z tym obowiązków w zakresie jego ubezpieczenia zdrowotnego, sankcjonowanych odpowiedzialnością prawną i na tej podstawie składał on oświadczenia, że jest objęty takim ubezpieczeniem. Potwierdza to jego reakcja na otrzymaną od organu informację, że nie ma prawa do udzielonych mu świadczeń opieki zdrowotnej w postaci odpowiedzi, że udzielone mu świadczenia opieki zdrowotnej stanowiły następstwo wypadku przy pracy. W tym przekonaniu mogła go również utwierdzić znacząca, kilkuletnia zwłoka organu w dochodzeniu należności z tytułu zwrotu kosztów leczenia.
Zarówno organ, jak i Sąd I instancji tych okoliczności nie rozważały, nie brały pod uwagę i z tego względu zarzuty skargi kasacyjnej dotyczące naruszenia przepisów postępowania i naruszenia prawa materialnego należało uznać za uzasadnione.
Biorąc powyższe pod uwagę, Naczelny Sąd Administracyjny uznał, że istota sprawy jest dostatecznie wyjaśniona i działając na podstawie art. 188 p.p.s.a. uchylił zaskarżony wyrok i rozpoznał skargę, orzekając o uchyleniu zaskarżonej decyzji na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) i c) powołanej ustawy procesowej.
O kosztach postępowania, obejmujących wynagrodzenie profesjonalnego pełnomocnika reprezentującego skarżącego w postępowaniu przed sądami obu instancji, Sąd orzekł na podstawie art.203 pkt 1 p.p.s.a. w zw. z § 14 ust. 1 pkt 1 lit. a) w zw. z § 2 pkt 4 i § 14 ust. 2 lit. b) rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie (Dz.U. z 2023 r., poz. 1964).
Sąd rozpoznał sprawę na posiedzeniu niejawnym w składzie trzyosobowym, na podstawie art. 182 § 2 p.p.s.a., z uwagi na to, że wnoszący skargę kasacyjną oświadczył, że zrzeka się przeprowadzenia rozprawy, a strona przeciwna, w terminie czternastu dni od dnia doręczenia skargi kasacyjnej, nie zażądała przeprowadzenia rozprawy.