Uzasadnienie
I. Przedmiot kontroli kasacyjnej.
Wyrokiem z dnia 20 listopada 2025 r., sygn. akt II SA/Go 459/25, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wielkopolskim, w sprawie ze skargi [...] (skarżąca/strona skarżąca) na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (Prezes NFZ, organ) z dnia 9 czerwca 2025 r., nr 5940/2023/DT/, w przedmiocie odmowy zwrotu kosztów leczenia poza granicami kraju, uchylił zaskarżoną decyzję oraz zasądził od organu na rzecz skarżącej 150 złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.
II. Stan sprawy wynikający z kontrolowanego wyroku.
Pismem z 20 stycznia 2025 r. skarżąca wniosła o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych w dniach od 1 lipca 2024 r. do 9 lipca 2024 r. na terytorium Republiki Federalnej Niemiec. Do wniosku załączone zostały dokumenty: 1. opis stanu zdrowia, przebiegu choroby oraz przeprowadzonego zabiegu; 2. e-skierowanie do [...], wystawione w dniu 7 maja 2024 r. przez lekarza specjalistę ginekologii onkologicznej z [...]; 3. kopię potwierdzenia dokonania płatności na kwotę 23.900 EUR (euro), wystawionego w języku niemieckim; 4. potwierdzenie wykonania przelewu wychodzącego SEPA z dnia 20 czerwca 2024 r. na kwotę 23.900 EUR; 5. kopię karty porady ambulatoryjnej [...] z dnia 9 maja 2024 r.; 6. kopię karty porady ambulatoryjnej [...] z dnia 9 maja 2024 r.; 7. rachunek nr [...] z dnia 9 września 2024 r. za pobyt w szpitalu, wystawiony przez [...] na kwotę: 24.793,56 EUR z informacją o płatności z góry na kwotę 23.900 euro; 8. kopię wstępnej karty informacyjnej leczenia szpitalnego przetłumaczoną na język polski z dnia 9 lipca 2024 r., wystawiona przez [...] potwierdzająca okres hospitalizacji pacjentki od 1 lipca 2024 do 9 lipca 2024 r. Pismem z dnia 19 lutego 2025 r. organ zawiadomił skarżącą o wszczęciu postępowania administracyjnego.
Pismem z dnia 25 kwietnia 2025 r. organ wezwał skarżącą do udzielenia następujących informacji: "na jakiej podstawie w dniu 20 czerwca 2024 r. dokonana została na jej rzecz przedpłata kosztów zabiegu"; "czy konieczność dokonania zapłaty za zabieg została ustalona uprzednio ze szpitalem, który później wykonał operację"; "ile razy przed zabiegiem skarżąca była konsultowana przez klinikę [...]"; "czy przed udaniem się na konsultację do kliniki w Niemczech skarżąca została zakwalifikowana do zabiegu (np. telefonicznie, mailowo)"; "czy skarżąca posiadała skierowanie na konsultację oraz na zabieg operacyjny (w wypadku odpowiedzi pozytywnej wezwano do przesłania kopii skierowań)".
Pismem z dnia 8 maja 2025 r. skarżąca poinformowała organ, że przedpłata kosztów operacji została dokonana na podstawie wystawionego kosztorysu, natomiast konieczność dokonania zapłaty została ustalona uprzednio z publicznym szpitalem [...]. Skarżąca oznajmiła, że przed operacji była konsultowana dwukrotnie: na pierwszej wizycie wykonane było badanie ginekologiczne oraz analiza dokumentów i badań przeprowadzonych w Polsce. Na podstawie badania lekarz jednoznacznie stwierdził, że skarżąca kwalifikuje się do operacji jako koniecznej i ratującej życie. Na drugiej wizycie w [...] przeprowadzone zostały badania przedoperacyjne i konsultacja z anestezjologiem. Następnie skarżąca wyjaśniła, że wysłała za pośrednictwem poczty elektronicznej dokumenty medyczne z Polski, na podstawie których została umówiona na konsultacje przedoperacyjne w Poradni Onkologicznej. Skarżąca wskazała, że posiada skierowanie wystawione w dniu 7 maja 2024 r. przez Szpital [...] do [...] w celu konsultacji kwalifikacji do operacji, jednak w [...] wykluczono ją z operacji, informując, że guz nie nadaje się do operacji, natomiast skierowania na operację w [...] nie posiada, ponieważ lekarz przeprowadzający tam konsultację był również jej lekarzem prowadzącym i po przeprowadzonym konsylium lekarskim skierował ją na oddział ginekologiczny w szpitalu w celu wykonania operacji. Do pisma skarżąca dołączyła dalsze dokumenty, w tym: wydruk wiadomości e-mail z dnia 30 maja 2024 r. ze szpitala [...], zawierającej kosztorys wizyty w poradni Oddziału Ginekologii; wydruk wiadomości e-mail skarżącej z dnia 5 czerwca 2024 r., kierowanej do szpitala [...] z zapytaniem o koszt wizyty w szpitalu oraz przeprowadzenie dalszego leczenia; wydruk wiadomości e-mail ze szpitala w Niemczech z dnia 11 czerwca 2024 r., potwierdzającej termin na dzień 13 czerwca 2024 r., wraz z prośbą o podpisanie kosztorysu oraz przesłanie potwierdzenia wykonania przelewu; wiadomość e-mail skarżącej do szpitala w Niemczech z dnia 16 czerwca 2024 r. z prośbą o jak najszybsze przeprowadzenie operacji oraz nadesłanie kosztorysu kosztów; zwrotny e-mail z dnia 17 czerwca 2024 r. ze szpitala [...], skierowany do skarżącej, zawierający informację o zarezerwowaniu terminu zabiegu chirurgicznego;
Decyzją z dnia 9 czerwca 2025 r., działając na podstawie art. 42d ust. 1, art. 42d ust. 2 pkt 5 w zw. z art. 42b ust. 9, art. 42e ust. 1, art. 42d ust. 2 pkt 3 w zw. z art. 42 b ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (u.ś.o.z.) w zw. z pkt. 1 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 3 września 2020 r. w sprawie wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (rozporządzenie z 3.09.2020 r.), organ odmówił skarżącej prawa do zwrotu kosztów za świadczenia udzielone w dniach od 1 lipca 2024 r. do 9 lipca 2024 r. na terytorium Republiki Federalnej Niemiec.
W uzasadnieniu decyzji, powołując się na art. 42b ust. 1 u.ś.o.z., Prezes NFZ stwierdził, że świadczeniobiorca po spełnieniu warunków ustalonych ustawą, uprawniony jest do otrzymania od NFZ zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub EOG. Warunkiem otrzymania zwrotu kosztów jest złożenie wniosku o zwrot kosztów wraz ze wskazanymi w art. 42d ust. 5 u.ś.o.z. załącznikami (oryginał rachunku wystawionego w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych; dokument potwierdzający pokrycie całości kosztów świadczenia; oryginał lub kopia skierowania wystawionego przez lekarza). W przypadku, gdy dokumenty załączone do wniosku sporządzone są w języku obcym, należy dołączyć tłumaczenie tych dokumentów na język polski. Jak ustalił organ, skarżąca do wniosku o zwrot kosztów dołączyła rachunki za świadczenia medyczne, udzielone w dniach od 30 czerwca 2024 r. do 9 lipca 2024 r. (leczenie szpitalne). Z załączonej do wniosku dokumentacji wynika, że pobyt strony w szpitalu w Niemczech trwał od 1 lipca 2024 r. do 9 lipca 2024 r. Hospitalizacja trwała dłużej niż jeden dzień i były to świadczenia planowane, a na ich pokrycie przez NFZ niezbędna jest uprzednia zgoda organu. Z danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych NFZ wynika, że skarżąca nie posiadała uprzedniej zgody na leczenie w okresie od 30 czerwca 2024 r. do 9 lipca 2024 r. W ocenie organu, ze zgromadzonej w toku sprawy dokumentacji, w tym z korespondencji e-mailowej pomiędzy wnioskodawczynią a szpitalem w Niemczech, jednoznacznie wynika, że kontakt skarżącej ze szpitalem [...] w Niemczech został zainicjowany przez skarżącą w maju 2024 r., następnie przed wykonanym zabiegiem, kilkukrotnie była konsultowana w szpitalu [...] i ustalała ze szpitalem szczegóły operacji. Po przeprowadzonych konsultacjach skarżąca poprosiła szpital o jak najszybsze przeprowadzenie operacji, a o dacie zabiegu została poinformowana z kilkudniowym wyprzedzeniem. Ponadto dołączona do wniosku dokumentacja nie zawierała stosownego skierowania na zabieg, który odbył się w dniu 1 lipca 2024 r. na terenie Niemiec. Sama skarżąca w piśmie z 8 maja 2025 r. poinformowała, że nie posiada skierowania na operację, a do wniosku o zwrot kosztów dołączyła pismo, z którego wynika, że z uwagi na zdyskwalifikowanie jej do operacji w Polsce, udała się po pomoc do kliniki w Niemczech, gdzie podczas konsultacji lekarze zdecydowali się dokonać operacji w celu ratowania życia. Zgromadzona w toku sprawy dokumentacja potwierdza jednakże, że [...] "zdyskwalifikowało" skarżącą do operacji i zaproponowało inną metodę leczenia Zdaniem organu, skarżąca, znając z wyprzedzeniem datę planowanego zabiegu oraz posiadając wiedzę o tym, że pobyt w szpitalu będzie trwał dłużej niż dobę, miała przed operacją możliwość zwrócenia się do organu z wnioskiem o uzyskanie zgody na sfinansowanie kosztów planowanego zabiegu.
Na powyższą decyzję skarżąca wniosła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gorzowie Wielkopolskim.
Organ w odpowiedzi na skargę wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko zawarte w zaskarżonej decyzji.
Pismem z dnia 18 listopada 2025 r. skarżąca wniosła o przeprowadzenie dowodu z załączonych dokumentów: stanowiska komisji lekarskiej z dnia 12 czerwca 2024 r. w celu wykazania, że ostatecznie nie została zakwalifikowana do operacji w ww. dniu, karty wizyty u lekarza specjalisty celem wykazania, że szukała pomocy u innych lekarzy w Polsce, zaświadczenia z kliniki [...] z dnia 13 listopada 2025 r. celem wykazania, że operacja dotycząca usunięcia guza była uzasadniona stanem zdrowia i że posiadała skierowanie od lekarza.
Na rozprawie w dniu 20 listopada 2025 r. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wielkopolskim dopuścił dowód z przedłożonych dokumentów.
III. Ocena prawna wyrażona w kontrolowanym wyroku.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wielkopolskim opisanym na wstępie wyrokiem uchylił zaskarżoną decyzję oraz zasądził od organu na rzecz skarżącej 150 złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.
W uzasadnieniu wyroku Sąd pierwszej instancji wskazał, że w sprawie znajdują zastosowanie nie tylko przepisy u.ś.o.z., ale również przepisy prawa UE, na co wskazuje treść art. 42a pkt 2 u.ś.o.z. Przepisy o koordynacji zostały wskazane w art. 5 pkt 32 u.ś.o.z., zatem w rozpatrywanej sprawie ramy prawne dla rozstrzygnięcia wyznacza także rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (rozporządzenie 883/2004), rozporządzenie Parlamentu Europejskiego I Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczące wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (rozporządzenie 987/2009), dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (dyrektywa 2011/24). Zdaniem Sądu Wojewódzkiego, w niniejszej sprawie należało nadto uwzględnić wyroki Trybunału Sprawiedliwości Unii Europejskiej (TSUE) z dnia 23 września 2020 r. w sprawie C-777/18 oraz z dnia 6 października 2021 r. w sprawie C-538/19. Sąd wskazał, że zgodnie z orzecznictwem TSUE uregulowanie – wykluczające w każdym przypadku pokrycie kosztów świadczeń szpitalnych udzielonych w innym państwie członkowskim bez uzyskania zgody odmawia się ubezpieczonemu pokrycia kosztów takich świadczeń, choćby nawet przesłanki w tym zakresie były poza tym spełnione – nie może zostać uzasadnione nadrzędnymi przesłankami interesu ogólnego, a w każdym razie nie spełnia wymogu proporcjonalności i w konsekwencji stanowi nieuzasadnione ograniczenie w swobodnym świadczeniu usług. Powołując się na wyrok TSUE w sprawie C-777/18, WSA stwierdził, że z akt administracyjnych sprawy oraz z dokumentów dopuszczonych jako dowód wynika, iż skarżąca od maja 2024 r., kiedy zdiagnozowano u niej chorobę nowotworową, znajdowała się w bardzo trudnym położeniu. Była w stanie istotnie zagrażającym jej zdrowiu i życiu, będąc przy tym pod dużą presją czasu z uwagi na stale pogłębiające się osłabienie spowodowane chorobą, a także tempo jej rozwoju. Sąd Wojewódzki zwrócił uwagę, że skarżąca w dniu 12 czerwca 2024 r. uzyskała stanowisko zespołu lekarzy o braku możliwości przeprowadzenia w polskiej placówce operacji guza (co uniemożliwiło jej przeprowadzenie zabiegu), pomimo że medyczny przypadek skarżącej stanowił graniczny przypadek dopuszczalności przeprowadzenia zabiegu operacyjnego (w związku z wielkością guza). Okoliczność ta spowodowała, że następnego dnia (13 czerwca 2024 r.) skarżąca poddała się badaniom w klinice w [...], zaś informacja o konieczności przeprowadzenia operacji pochodzi z dnia 18 czerwca 2024 r., przy czym wyznaczenie terminu operacji nastąpiło już w dniu 20 czerwca 2024 r., co oznacza, że pomiędzy wyznaczeniem zabiegu a jego przeprowadzeniem upłynął "niewiele ponad tydzień". W dalszej części uzasadnienia Sąd pierwszej instancji stwierdził, że pomimo tego, iż zabieg skarżącej był planowany, opisane powyżej okoliczności należało zakwalifikować jako szczególne, które w istocie faktycznie uniemożliwiły skarżącej uzyskanie od organu zgody na sfinansowanie kosztów zabiegu, a zatem skarżąca znajdowała się ze względów związanych w szczególności ze stanem zdrowia i koniecznością uzyskania świadczeń o charakterze pilnym w sytuacji uniemożliwiającej jej "czekanie" na decyzję o wyrażeniu zgody na leczenie zagraniczne. Sąd Wojewódzki zważył, że w art. 42b ust. 9 i art. 42d ust. 2 pkt 5 u.ś.o.z. jest mowa o obowiązku uzyskaniu zgody, a nie tylko wystąpienia o taką zgodę, co oznacza wymóg uzyskania rozstrzygnięcia organu. Biorąc pod uwagę opisane powyżej okoliczności sprawy i sekwencję zdarzeń, a przede wszystkim krótki czas pomiędzy wyznaczeniem operacji a jej wykonaniem, Sąd pierwszej instancji podniósł, że skarżąca nie miała możliwości uzyskania zgody organu przed operacją. Ustawodawca przewidział bowiem, że zgodnie z terminami określonymi w k.p.a. czas oczekiwania przez wnioskodawcę na rozpoznanie wniosku wynosi do 30 dni, a w okolicznościach, w jakich znalazła się skarżąca, oczekiwanie takiego okresu (liczonego od dnia złożenia kompletnego wniosku) mogłoby stanowić zagrożenie dla jej zdrowia i życia. Postępowanie w przedmiocie wyrażenia zgody przez organ w trybie art. 42f u.ś.o.z., nawet przy założeniu priorytetowego potraktowania wniosku, jest związane z określonymi wymogami odnośnie do wniosku (część wniosku wypełniana jest przez lekarza), oceną złożonych dokumentów i wymogami procedury administracyjnej, w tym doręczeniem wydanej decyzji. Tymczasem skarżąca pomiędzy dniem 20 czerwca 2024 r. (decyzją o zabiegu i opłaceniem zabiegu) a samym zabiegiem w dniu 1 lipca 2024 r. miała niewiele czasu, co zdaniem Sądu pozwala uznać, iż nie miała de facto możliwości uzyskania zgody organu. Ponadto – w ocenie WSA – Prezes NFZ w nieprawidłowy sposób ocenił i zgromadził materiał dowodowy, ponieważ w aktach administracyjnych sprawy (k. 36) znajduje się dokument z dnia 18 czerwca 2024 r., który – choć nieprzetłumaczony na język polski – organ pominął, pomimo że może on stanowić, jako podpisany przez lekarza specjalistę wykonującego zawód w kraju UE, skierowanie na zabieg lub jego zlecenie. Sąd Wojewódzki dodał przy tym, iż organ, prowadząc postępowanie w ww. zakresie, pominął także wymóg określony w art. 79a k.p.a., co uniemożliwiło skarżącej w przedmiotowym postępowaniu złożenie dodatkowych dowodów. Końcowo Sąd Wojewódzki zobowiązał organ do przyjęcia, że w omawianym przypadku skarżąca znalazła się w sytuacji pilnej, uniemożliwiającej czekanie na decyzję dotyczącą takiego wniosku i uzyskanie zgody organu na podstawie art. 49b ust. 2 u.ś.o.z. w związku z § 1 i pkt. 1 załącznika do rozporządzenia z 3.09.2020 r. oraz że brak uprzedniej zgody nie mógł stanowić podstawy odmowy skarżącej prawa do zwrotu kosztów za sporne świadczenia opieki zdrowotnej. Mając powyższe na uwadze, z uwagi na naruszenie przez organ prawa materialnego polegające na niezastosowaniu art. 20 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia 883/2004 zgodnie z wykładnią przedstawioną przez TSUE w sprawie C-777/18 oraz naruszenie art. 42b ust. 4 u.ś.o.z., a także naruszenie przepisów postępowania, tzn. art. 7, art. 77 § 1 oraz art. 80 k.p.a. polegające na nieuwzględnieniu okoliczności sprawy i znajdujących się w aktach administracyjnych dowodów wskazujących na konieczność zastosowania ww. regulacji prawa UE, WSA w Gorzowie Wielkopolskim uchylił zaskarżoną decyzję na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (p.p.s.a.).