W uzasadnieniu skargi opisał swoją sytuację osobistą, zdrowotną oraz zawodową. Następnie wskazał na to, że po powzięciu wiedzy o braku ubezpieczenia zdrowotnego wobec doręczenia pisma organu z 17 lutego 2025 r. dokonał opłacenia z datą wsteczną składek w KRUS, co nie zostało uznane przez Prezesa NFZ, który nakazał zwrot kosztów udzielnych świadczeń w latach 2020-2021. W dalszej części pisma strona opisała wpływ przedmiotowej sprawy na sytuację rodzinną oraz wskazał na trudną sytuację majątkową, która w połączeniu ze złym stanem zdrowia uniemożliwia spłatę zadłużenia.
Nadto strona wskazała, że trwała w uzasadnionym przekonaniu, że posiada tytuł ubezpieczenia w związku z wykonywaną pracą przed powrotem do kraju w [...]. O braku posiadania tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego dowiedział się z pisma Prezesa 17 lutego 2025 r. Powyższe spowodowało, że podjął działania mające na celu załatwienie wszystkich formalności mających na celu objęcie z datą wsteczną ubezpieczeniem w KRUS, co uczynił opłacając zaległe składki za okres od 2020 r. do 2021 r. Na dowód powyższego do skargi przedłożył dokumentację związaną z objęciem ubezpieczeniem w KRUS.
W odpowiedzi na skargę Prezes wniósł o jej oddalenie. Do udzielonej odpowiedzi na skargę organ załączył pismo Prezesa z 10 maja 2025 r., skierowane do Wojewódzkich Oddziałów NFZ. W przedmiotowym piśmie organ opisał i wyjaśnił kwestie związane z dokonaniem wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego.
W dniu 17 września 2025 r. udział w sprawie zgłosił Prokurator Prokuratury Okręgowej w K..
Na rozprawie w dniu 15 października 2025 r. skarżący poparł skargę oraz ponownie wskazał na zły stan swojego zdrowia. Pełnomocnik organu oraz prokurator wnieśli o oddalenie skargi.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Kielcach zważył, co następuje:
Skarga jest zasadna.
Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tekst jedn. Dz. U. z 2024 r. poz. 1267), sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Zakres tej kontroli wyznacza art. 134 § 1 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn. Dz. U. z 2024 r. poz. 935 ze zm., dalej p.p.s.a.), który stanowi, że sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną, z zastrzeżeniem art. 57a. Zgodnie natomiast z art. 145 § 1 p.p.s.a., uwzględnienie przez sąd administracyjny skargi i uchylenie decyzji następuje, gdy sąd stwierdzi naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania lub inne naruszenie przepisów postępowania, jeśli mogło mieć ono istotny wpływ na wynik sprawy.
Przedmiotem kontroli Sądu jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 10 kwietnia 2025 r. stwierdzająca obowiązek S. U. do poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, udzielonych na jego rzecz przez świadczeniodawców szczegółowo opisanych w decyzji w okresie między 8 października 2020 r. a 1 lutego 2021 r.
Oceniając legalność zaskarżonej decyzji, Sąd stwierdził, że decyzja ta narusza przepisy prawa.
Przedmiotem sporu jest zasadność nałożenia na skarżącego obowiązku uiszczenia kosztów udzielonych mu świadczeń opieki zdrowotnej w ww. okresie. Zdaniem organu, skarżącemu w tym okresie (w datach wymienionych w decyzji) nie przysługiwało ubezpieczenie zdrowotne, co potwierdziła analiza danych zawartych w CWU oraz dokumentów zgromadzonych w toku postępowania administracyjnego.
Z kolei skarżący wskazał na posiadanie prawa do ubezpieczenia zdrowotnego poprzez objęcie go ubezpieczeniem wstecznym, co potwierdził zaświadczeniem wystawionym przez KRUS z 17 marca 2025 r. i dowodem uiszczenia na rzecz KRUS składek, celem wykazania, że w spornym okresie podlegał obowiązkowemu ubezpieczeniu rolników.
Podstawę materialnoprawną decyzji stanowiły zatem przepisy ww. ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz.U. z 2024 r. poz. 146 ze zm.).
Obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego podlegają rolnicy lub ich domownicy w rozumieniu przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników (art. 66 ust. 1 pkt 1 lit. b u.ś.o.z.). Zgodnie z art. 67 ust. 1 u.ś.o.z. obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego uważa się za spełniony po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego osoby podlegającej temu obowiązkowi zgodnie z przepisami art. 74-76 oraz opłaceniu składki w terminie i na zasadach określonych w ustawie. A zatem zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego następuje zgodnie z przepisami art. 74-76 u.ś.o.z., natomiast opłacenie składki - w terminie i na zasadach określonych w art. 79 - 94 u.ś.o.z. Osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego uzyskuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej (art. 67 ust. 2 u.ś.o.z.). Z powyższego wyprowadzić należy wniosek, że to właśnie zgłoszenie powoduje stan "objęcia" ubezpieczeniem zdrowotnym. Dopiero dokonanie określonej prawem czynności zgłoszenia powoduje, że z mocy ustawy osoby podlegające temu obowiązkowi zostają objęte ubezpieczeniem zdrowotnym, co uprawnia do świadczeń (patrz: Pietraszewska-Macheta Agnieszka (red.), Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Komentarz, wyd. IV Opublikowano: WKP 2023, Komentarz do art. 67 u.ś.o.z.).
W niniejszej sprawie skarżący dokonał zgłoszenia wstecznego do KRUS na skutek zawiadomienia go o wszczęciu postępowania (k. 110-112) i poinformowania o możliwości dokonania w terminie 30 dni od otrzymania tego pisma zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego poprzez dopełnienie obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3 ustawy o świadczeniach, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podleganiu takiemu zgłoszeniu. Skarżący dokonał zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w dniu 27 lutego 2025 r. Wynika z treści wydanego mu przez KRUS zaświadczenia, że spełniał on warunki do zgłoszenia do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego w okresie od 1 października 2020 r. do 22 marca 2021 r. Ponieważ jednak skarżący nie figurował nadal w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych organ uznał, że ubezpieczeniem zdrowotnym w spornym okresie skarżący nie został jednak objęty.
Sąd ocenił, że ustalenie organu, które legło u podstaw wydania zaskarżonej decyzji, o braku uprawnienia S. U. do świadczeń opieki zdrowotnej w spornym okresie jest przedwczesne, a przez to dowolne. Sama bowiem okoliczność, że w zasobach Centralnego Wykazu Ubezpieczonych NFZ brak jest informacji o skutecznym zgłoszeniu skarżącego do ubezpieczenia zdrowotnego jest niewystarczająca w obliczu zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego.
Z akt sprawy wynika, że skarżący zrealizował zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego w KRUS. Ponadto 14 marca 2025 r. wydana została decyzja przez Prezesa KRUS o podleganiu przez S. U. ubezpieczeniu społecznemu rolników, także w okresie od 1 października 2020 r. do 22 marca 2021r. jako rolnik prowadzący gospodarstwo o powierzchni powyżej 1 ha przeliczeniowego. Wyliczone przez KRUS składki strona uiściła. Wynika z przedłożonych dokumentów, że składki te dotyczyły ubezpieczeń społecznych.
Nie zostało jednak przez organ wyjaśnione, czy powyższe składki są jedynymi składkami naliczonymi dla skarżącego przez rolniczy organ rentowy, a jeśli tak, to nie sposób stwierdzić, z jakich powodów nie zostały naliczone składki na ubezpieczenie zdrowotne. Należy przypomnieć, że w art. 86 ust. 1 u.ś.o.z. wskazane zostały podmioty zobowiązane do opłacenia składki na ubezpieczenie zdrowotne za osoby objęte obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym, za które składka na ubezpieczenie zdrowotne jest finansowana ze środków budżetu państwa. Z dniem 1 stycznia 2017 r. dodany został pkt 16 art. 86, w myśl którego składki na ubezpieczenie zdrowotne osób, o których mowa w art. 66 ust. 1 pkt 1 lit. b i pkt 34, oraz domowników rolników, którzy prowadzą działalność w zakresie działów specjalnych i dodatkowo w gospodarstwie rolnym, z wyłączeniem rolników prowadzących działalność wyłącznie w zakresie działów specjalnych i ich domowników oraz rolników prowadzących działalność w zakresie działów specjalnych i dodatkowo w gospodarstwie rolnym, w gospodarstwach rolnych o powierzchni poniżej 6 hektarów przeliczeniowych użytków rolnych, przyjętych dla celów ustalenia wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne rolników, opłaca Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego. Dodać przy tym należy, że z dniem 1 stycznia 2017 r. do ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych dodany został art. 84a. Zgodnie z tym przepisem składkę na ubezpieczenie zdrowotne, o której mowa w art. 80 ust. 1a, w gospodarstwach rolnych o powierzchni od 6 hektarów przeliczeniowych użytków rolnych, przyjętych dla celów ustalenia wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne rolników, oraz składkę, o której mowa w art. 80 ust. 3a, opłaca rolnik. W myśl art. 86 ust. 1 pkt 16 u.ś.o.z., składki na ubezpieczenie zdrowotne osób, o których mowa w art. 66 ust. 1 pkt 1 lit. b i pkt 34, oraz domowników rolników, którzy prowadzą działalność w zakresie działów specjalnych i dodatkowo w gospodarstwie rolnym, z wyłączeniem rolników prowadzących działalność wyłącznie w zakresie działów specjalnych i ich domowników oraz rolników prowadzących działalność w zakresie działów specjalnych i dodatkowo w gospodarstwie rolnym, w gospodarstwach rolnych o powierzchni poniżej 6 hektarów przeliczeniowych użytków rolnych, przyjętych dla celów ustalenia wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne rolników, opłaca Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego. Z kolei stosownie do art. 87 ust. 4 pkt 2 u.ś.o.z. składki na ubezpieczenie zdrowotne: osób wymienionych w art. 66 ust. 1 pkt 1 lit. b i ba oraz pkt 16 pobierających świadczenia emerytalno-rentowe z Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego oraz osób wymienionych w art. 66 ust. 1 pkt 34 są opłacane i ewidencjonowane w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego.
Treść przywołanych wyżej przepisów może mieć istotne znaczenie dla wyniku tej sprawy, bowiem wskazuje podmioty zobowiązane do pobierania i opłacania składek. Organ nie wyjaśnił, czyli nie dokonał ustaleń faktycznych, czy i w jakim zakresie ww. przepisy miały zastosowanie do skarżącego. Składki na ubezpieczenie zdrowotne są opłacane, ewidencjonowane i przekazywane przez KRUS. Płatnikiem składki powinien być KRUS, który w ww. zaświadczeniu z 17 marca 2025 r. nie podaje, że składka za sporny okres nie została opłacona. Z treści skargi wynika, że wszystkie zaległe składki naliczone przez KRUS w związku z zaistniałą sytuacją strona uiściła. Zatem w tej sprawie wyjaśnienie z KRUS powstałych wątpliwości, których organ nie dostrzegł, było kwestią kluczową. Organ bowiem opisywanych okoliczności w ogóle nie zweryfikował, czym naruszył przepisy art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 oraz art. 107 § 3 k.p.a.
Istotna w sprawie pozostaje również kwestia rozważenia możliwości zastosowania art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., gdyby okazało się - na skutek poczynionych wszechstronnie ustaleń faktycznych - że skarżący w spornym okresie nie miał prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. Stosownie do art. 50 ust. 16 pkt 2 u.ś.o.z., w przypadku, gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku m.in. złożenia przez beneficjenta oświadczenia, o którym mowa w ust. 6, - osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia. W myśl art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. obowiązku, o którym była mowa powyżej, nie stosuje się do osoby, która w chwili złożenia pisemnego oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
Ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń". Z tego powodu każdy przypadek należy analizować i oceniać indywidualnie (zob. wyrok WSA w Łodzi z 19 marca 2025 r., III SA/Łd 836/24, Lex nr 3850907). Nie może być wątpliwości, że ta okoliczność powinna być wzięta pod uwagę przez Prezesa NFZ przed wydaniem decyzji, zwłaszcza, że jak wynika z akt sprawy, skarżący jest rolnikiem (bądź domownikiem rolnika), a od udzielenia przedmiotowych świadczeń upłynęło kilka lat. W skardze S. U. podnosi, że decyzja jest dla niego rażąco krzywdząca, że dopiero w lutym 2025 r. dowiedział się o lukach w ubezpieczeniu, że poinformowano go o prawie do zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego "przy członku rodziny", ponieważ żona od kilkudziesięciu lat jest ubezpieczona w KRUS. Tymczasem organ w ogóle nie rozważył powyższej kwestii w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.
Zaznaczyć także należy, że w postępowaniu o ustalenie kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego, co wynika z art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach. Organ administracji jest zatem zobowiązany stosować reguły postępowania określone w przepisach art. 7, art. 9, art. 77 § 1, art. 80 i art. 107 § 3 k.p.a. Zatem w toku postępowania organy stoją na straży praworządności, z urzędu lub na wniosek stron podejmują wszelkie czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes obywateli (art. 7 k.p.a.). Prowadzą postępowanie w sposób budzący zaufanie jego uczestników do władzy publicznej, kierując się zasadami proporcjonalności, bezstronności i równego traktowania (art. 8 § 1 k.p.a.). Organ administracji publicznej jest obowiązany w sposób wyczerpujący zebrać i rozpatrzyć cały materiał dowodowy (art. 77 § 1 k.p.a.). Podjęte przez organ rozstrzygnięcie oraz okoliczności stanowiące jego podstawę powinny znaleźć odzwierciedlenie w decyzji spełniającej wymogi określone w art. 107 k.p.a., w tym w § 3 tego artykułu. Należy także zwrócić uwagę na art. 7a § 1 k.p.a., w myśl którego jeżeli przedmiotem postępowania administracyjnego jest nałożenie na stronę obowiązku bądź ograniczenie lub odebranie stronie uprawnienia, a w sprawie pozostają wątpliwości co do treści normy prawnej, wątpliwości te są rozstrzygane na korzyść strony, chyba że sprzeciwiają się temu sporne interesy stron albo interesy osób trzecich, na które wynik postępowania ma bezpośredni wpływ.
W niniejszej sprawie organ naruszył wymienione przepisy prawa procesowego, w postępowaniu dowodowym nie dołożył wymaganej prawem staranności, wnikliwości i wszechstronności celem dokonania ustaleń faktycznych niezbędnych dla rozstrzygnięcia sprawy. Z powyższych względów Sąd uznał, że skarga jest uzasadniona.
Mając powyższe na uwadze, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c, Sąd w wyroku uchylił zaskarżoną decyzję.
Przy ponownym rozpoznaniu sprawy organ uwzględni powyższą ocenę prawną i wskazania Sądu, w szczególności organ będzie zobowiązany ustalić w sposób niewątpliwy, czy skarżący w okresie pobierania świadczeń, o które chodzi w sprawie, podlegał obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, czy dokonane 27 lutego 2025 r. zgłoszenie spowodowało obowiązek uiszczenia składek na ubezpieczenie zdrowotne za sporny okres, czy skarżący miał obowiązek opłacenia zaległych składek oraz czy je opłaciła. W konsekwencji organ ustali przyczyny nieumieszczenia skarżącego w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych. W razie poczynienia ustaleń, że skarżący nie miał prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, organ rozważy, czy w sprawie znajdzie zastosowanie art. 50 ust. 17 u.ś.o.z.. Ponownie rozpoznając sprawę organ zadba, aby przestrzegane były zasady postępowania administracyjnego, w szczególności te przywołane powyżej.