Wyrok WSA z dnia 25 marca 2026, sygn. I SA/Sz 850/25

Bezsporny pozostaje fakt udzielenia skarżącemu świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w okresie wskazanym w decyzji.

Materialnoprawną podstawę wydania zaskarżonej decyzji stanowił art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach. Stosownie do jego treści: "Koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego."

W świetle art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach w przypadku, gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:

1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo

1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo

2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6,

- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.

Z art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach wynika z kolei, że obowiązku,

o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Zgodnie natomiast z art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu. Wskazany przepis art. 67 ust. 1 ustawy o świadczeniach zdrowotnych stanowi, że obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego uważa się za spełniony po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego osoby podlegającej temu obowiązkowi zgodnie z przepisami art. 74-76 oraz opłaceniu składki w terminie i na zasadach określonych w ustawie. W świetle zaś art. 67 ust. 3 ustawy o świadczeniach zdrowotnych osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, z wyłączeniem osoby wskazanej w art. 66 ust. 1 pkt 1 lit. ba, ma obowiązek zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny, o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 5 i 6. Osoby, które nie zgłaszają się do ubezpieczenia zdrowotnego same, informują podmiot właściwy do dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego o członkach rodziny podlegających zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego, w terminie 7 dni od dnia zaistnienia okoliczności powodujących konieczność dokonania zgłoszenia. Członkowie rodziny uzyskują prawo do świadczeń opieki zdrowotnej od dnia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego.

Z kolei art. 50 ust. 18b ustawy o świadczeniach stanowi, że w przypadku dopełnienia obowiązku określonego w art. 67 ust. 1 i 3 w terminie, o którym mowa

w ust. 18a, poniesione koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w okresie, którego dotyczy ten obowiązek, nie podlegają zwrotowi.

Ponadto, jak wynika z art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach zdrowotnych nie wydaje się decyzji, o której mowa w ust. 18, jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 15, upłynęło 5 lat.

Zgodnie zaś z art. 50 ust. 15 ustawy o świadczeniach zdrowotnych Fundusz nie może odmówić świadczeniodawcy sfinansowania świadczenia opieki zdrowotnej z powodu braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej osoby, która uzyskała to świadczenie, albo żądać od niebędącej świadczeniodawcą osoby uprawnionej

w rozumieniu art. 2 pkt 14 ustawy o refundacji zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej poniesionych przez Fundusz pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej osoby, która uzyskała to świadczenie na podstawie recepty wystawionej przez osobę uprawnioną, jeżeli:

1) w dniu udzielenia tego świadczenia potwierdził, w sposób określony w ust. 3, prawo świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej albo świadczeniobiorca ten w tym dniu przedstawił dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej lub złożył oświadczenie, o którym mowa w ust. 2a albo 6,

2) świadczeniobiorca w terminie przedstawił dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej lub złożył oświadczenie, o którym mowa w ust. 6,

w przypadkach określonych w ust. 11

- jeżeli świadczenie to zostało zrealizowane zgodnie z warunkami umowy

o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartej ze świadczeniodawcą albo zgodnie z zasadami wystawiania recept refundowanych, w przypadku gdy świadczenie zostało zrealizowane na podstawie takiej recepty.

Przytoczone wyżej regulacje ustawy o świadczeniach zdrowotnych należy odczytywać w świetle art. 68 ust. 1 Konstytucji RP, zgodnie z którym każdy ma prawo do ochrony zdrowia, a także art. 68 ust. 2 Konstytucji RP, który stanowi, że obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, przy czym warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa.

Postanowienia art. 68 Konstytucji RP określają granice podmiotowego prawa jednostki (osoby fizycznej) do ochrony zdrowia. Treścią tego prawa jest realna możliwość korzystania z systemu zdrowia, funkcjonalnie ukierunkowanego na zapobieganie chorobom, urazom i niepełnosprawności.

Przytoczone powyżej regulacje należy wziąć pod uwagę przy ocenie prawidłowości działania organu w sprawie zakończonej zaskarżoną decyzją. Prawidłowa realizacja wymogów postawionych organowi przy załatwieniu sprawy administracyjnej zgodnie z zasadą zaufania obywateli do władzy publicznej wypływa z podstawowych zasad prawa, które mają swoje zakorzenienie w Konstytucji RP. Wyznacznikiem i podwaliną takiego sposobu odczytania przepisów jest tu art. 2 Konstytucji RP - wyrażający zasadę demokratycznego państwa prawnego - który adresowany jest nie tylko do organów legislatywy, ale także egzekutywy i judykatury. Od początku obowiązywania w polskim porządku prawnym zasada ta była traktowana jako źródło kolejnych reguł o bardziej szczegółowym charakterze. Jedną z nich jest ochrona zaufania jednostki do państwa i stanowionego przez nie prawa, zwana również zasadą lojalności państwa względem obywateli. Opiera się na ona założeniu, że organy władzy publicznej powinny działać w sposób lojalny i uczciwy względem jednostki, budzący w niej poczucie stabilności i bezpieczeństwa prawnego. Trybunał Konstytucyjny podkreślał, że zasada ta wyraża się w takim stanowieniu i stosowaniu prawa, aby nie stawało się ono swoistą pułapką dla obywatela i aby mógł on układać swoje sprawy w zaufaniu, iż nie naraża się na prawne skutki, których nie mógł przewidzieć w momencie podejmowania decyzji

i działań oraz w przekonaniu, iż jego działania podejmowane zgodnie

z obowiązującym prawem będą także w przyszłości uznawane przez porządek prawny (TK - K 27/00) - por. M. Florczak-Wątor (w:) Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej. Komentarz, wyd. II, red. P. Tuleja, LEX/el. 2021, art. 2.

W świetle przytoczonych unormowań natury tak ustawowej jak i konstytucyjnej sąd, dokonując w niniejszej sprawie kontroli legalności zaskarżonej decyzji, doszedł do wniosku, że narusza ona przepisy prawa w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy, co obligowało sąd do wyeliminowania jej z obrotu prawnego.

Podkreślenia przy tym wymaga, że - jak wynika z art. 50 ust. 18 zd. 4 ustawy

o świadczeniach - postępowanie przed Prezesem Funduszu jest jednoinstancyjne. Od wydanej decyzji przysługuje skarga do sądu administracyjnego. Zatem w trybie administracyjnym sprawa nie jest ponownie rozpoznawana. Oznacza to, że jeżeli przed organem w postępowaniu jednoinstancyjnym nie zostanie prawidłowo ustalony stan faktyczny sprawy, to wówczas okoliczności, w ocenie strony istotne dla jej rozstrzygnięcia, strona może podnieść dopiero na etapie skargi do sądu. Dodatkowo oznacza to, wobec jednoinstancyjnego postępowania, konieczność szczególnego respektowania przez organ zachowania zasad postępowania administracyjnego określonych w przepisach Kodeksu postępowania administracyjnego (por. np. wyrok WSA w Poznaniu z 26 września 2023 r., III SA/Po 342/23).

Naczelną zasadą postępowania administracyjnego jest zasada prawdy obiektywnej. Została ona wyrażona w art. 7 k.p.a. Z zasady tej wynika obowiązek organu administracji publicznej wyczerpującego zbadania wszystkich okoliczności faktycznych istotnych dla prawidłowego ustalenia stanu faktycznego sprawy, co jest niezbędnym elementem właściwego zastosowania normy prawa materialnego.

Z zasady prawdy obiektywnej, wyrażonej w art. 7 k.p.a., uzupełnionej art. 77 § 1 k.p.a., wynika, że organ administracji zobowiązany jest do podejmowania wszelkich kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz załatwienia sprawy, poprzez zebranie i rozpatrzenie całego materiału dowodowego. Organ winien jednocześnie dopuścić, jako dowód wszystko, co może przyczynić się do wyjaśnienia istoty danej sprawy, z zastrzeżeniem, że nie jest to sprzeczne z obowiązującym prawem (art. 75 § 1 k.p.a.). Art. 80 k.p.a. stanowi natomiast, że organ administracji publicznej ocenia na podstawie całokształtu materiału dowodowego, czy dana okoliczność została udowodniona.

W ocenie sądu, organ, z naruszeniem ww. norm prawa procesowego, nie przeprowadził postępowania wyjaśniającego w odniesieniu do okoliczności podlegania przez skarżącego ubezpieczeniu zdrowotnemu, w aspekcie zgłoszenia go do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny i oświadczeń co do podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu. Zdaniem sądu materiał dowodowy sprawy nie został zgromadzony w sposób wyczerpujący, co uniemożliwiło poczynienie dokładnych ustaleń faktycznych sprawy istotnych dla jej rozstrzygnięcia.

Jak wynika z uzasadnienia zaskarżonej decyzji organ ustalił na podstawie danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych (który - jak podaje Prezes NFZ - zawiera aktualizowane na bieżąco dane gromadzone przez NFZ, ZUS i KRUS) obowiązek poniesienia przez skarżącego kosztów udzielonych mu świadczeń uznając, że w okresie, w którym były udzielane nie podlegał on ubezpieczeniu zdrowotnemu.

W ocenie sądu w sposób niedostateczny wskazał organ na powody, z jakich odmówił skarżącemu zastosowania wobec niego art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach tj. że w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej strona działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Trudno za takie uznać uzasadnienie organu, że po dokonaniu weryfikacji uprawnień skarżącego przez świadczeniodawcę w systemie teleinformatycznym z systemu wynikało, że jest to osoba nieposiadająca prawa do świadczeń. Z akt administracyjnych nie wynika, aby skarżący do owego systemu mógł mieć dostęp, tym bardziej organ nie wskazał na istniejący po stronie skarżącego obowiązek wpisywania, względnie podawania danych do systemu. Prezes NFZ nie wskazał także, na jakich zasadach do tego oprogramowania skarżący miałaby uzyskać dostęp. Wywodzi natomiast z faktu, że skoro dane w tym systemie były znane świadczeniodawcy czyli placówce medycznej udzielającej świadczenie zdrowotne na rzecz skarżącego i która w konsekwencji odebrała oświadczenia, to tym samym skarżący zobowiązany był podjąć działania mające na celu wyjaśnienie sytuacji związanej z jego ubezpieczeniem zdrowotnym.

Wskazać w tym miejscu należy, że ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń". Tym samym każdy taki przypadek "należy analizować i oceniać indywidualnie". Podzielić należy prezentowany w doktrynie i judykaturze sądów administracyjnych pogląd, że "na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne" (zob. D. Eryk Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13), bądź też innych osób, przy czym każdy przypadek należy traktować indywidualnie (por. wyrok WSA w Poznaniu z 14 stycznia 2022 r., III SA/Po 813/21; wyrok WSA w Łodzi z 2 marca 2022 r., III SA/Łd 738/21; wyrok NSA z 26 października 2021 r., II GSK 1828/21; wyrok NSA z 12 grudnia 2019 r., II GSK 1001/19, wyrok NSA z 11 stycznia 2022 r., II GSK 1780/21). Tymczasem, jak wynika z oświadczenia skarżącego miał on uzasadnione podstawy sądzić, że jest osobą uprawnioną do świadczeń zdrowotnych z uwagi na zgłoszenie go do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny.

Podkreślenia w tym miejscu raz jeszcze wymaga, że zgodnie z art. 50 ust. 18 zd. 3 ustawy o świadczeniach zdrowotnych do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy k.p.a., co oznacza m.in., że organ - ustalając, czy strona nieposiadająca ubezpieczenia zdrowotnego, której sfinansowano świadczenia opieki zdrowotnej nie działała w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń - winien nie tylko mieć na względzie zasady rządzące postępowaniem administracyjnym, a zwłaszcza zasadę prawdy obiektywnej (art. 7 k.p.a.), ale i regulacje dotyczące postępowania wyjaśniającego,

w szczególności art. 77 § 1, art. 80 k.p.a.

Z zebranego materiału dowodowego wynika, że skarżący w dacie składania oświadczeń o prawie do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej miał 18 lat. Nie ulega zatem wątpliwości, że istniało wysokie prawdopodobieństwo do tego, że skarżący w chwili udzielania mu świadczeń był osobą uczącą się podlegającą zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny. Organ tego faktu jednak nie zweryfikował. Jak natomiast wynika z załączonego do skargi zaświadczenia Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z 23 września 2025 r. w okresie kiedy były udzielane mu dwa pierwsze świadczenia skarżący był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny, bowiem zgłoszenie do dotyczyło między innymi okresu od 20 czerwca 2017 r. do 31 marca 2024 r. Zatem skarżący nie tylko działał w usprawiedliwionym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, lecz przekonanie to nie było błędne, gdyż w tym okresie skarżący prawo do świadczeń rzeczywiście posiadał.

Sumując wskazać należy, że w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji bardzo ogólnikowo i lakonicznie odniesiono się do możliwości zastosowania przepisu art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach. Zdaniem sądu rozważania organu w tym zakresie są bardzo ogólne, oparte o dane z systemów, a postawiona teza organu jawi się jako przedwczesna.

Zważywszy na to, że organ nie dokonał rzetelnej oceny istotnego dla rozstrzygnięcia niniejszej sprawy zagadnienia pozostawania przez skarżącą

w błędnym przekonaniu o posiadanym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, sąd nie znalazł podstaw do prowadzenia za organ postępowania wyjaśniającego w tym zakresie. Sąd administracyjny bowiem w ramach kontroli działalności administracji publicznej ocenia ustalenia fatyczne i zastosowanie prawa materialnego dokonane przez organ administracji, natomiast nie ustala samodzielnie stanu faktycznego

Dodatkowo wskazać należy, że pismo skarżącego z 20 października 2025 r. potraktowane przez organ jako skarga do sądu w istocie skierowane zostało do organu, organ zaś w odpowiedzi na skargę ani nie odniósł się do dokumentu załączonego do skargi ani też nie wskazał czy rozpoznał zawarty w tym piśmie wniosek o rozłożenie na raty kwoty [...]zł należnej za świadczenie z 13 czerwca 2025 r.

Mając powyższe względy na uwadze Wojewódzki Sąd Administracyjny w Szczecinie, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c p.p.s.a., orzekł jak sentencji wyroku.

Przy ponownym rozpoznaniu sprawy organ - kierując się normą określoną art. 153 powoływanej ustawy p.p.s.a. - winien uwzględnić ocenę prawną i wskazania co do dalszego postępowania wyrażone powyżej

Orzeczenia sądów administracyjnych przywołanych w sprawie dostępne są na stronie internetowej: [...]