W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o oddalenie skargi wskazując, że działał w granicach wyznaczonych obowiązującymi przepisami ustawy o świadczeniach.
Odnosząc się do załączonego do skargi zaświadczenia ZUS dla J. S., w treści którego ZUS wskazał, że Ż. B. została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego w okresach: od 01.11.2021 r. do 31.05.2023 r. i od 01.10.2023 r. do 31.03.2024 r. jako członek rodziny osoby ubezpieczonej uprawniony do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego, organ wyjaśnił, że na podstawie danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych (CWU) ustalono, że skarżąca została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego między innymi jako członek rodziny (małżonka) od 01.11.2021 r. Jednak powyższe zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego obowiązywało jedynie do dnia 30.04.2022 r. z uwagi na uzyskanie przez skarżącą własnego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba prowadząca pozarolniczą działalność (od 01.05.2022 r. do 30.09.2022 r.). Kolejne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba prowadząca pozarolniczą działalność nastąpiło dopiero po udzielonych świadczeniach, tj. od 01.06.2023 r. do 30.09.2023 r.
Zatem w okresie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej skarżąca nie była objęta ubezpieczeniem zdrowotnym z żadnego tytułu (obowiązkowego ani jako członek rodziny) i tym samym posiadała status osoby nieuprawnionej do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej.
Po wydaniu decyzji nr 503/11/2025/KL skarżąca przesłała wprawdzie do Funduszu kserokopię zaświadczenia wydanego dnia 18 września 2025 r. przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych Inspektorat w Kościerzynie dla J. S., w treści którego to dokumentu organ wskazał, że Ż. B. została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego w okresach: od 01.11.2021 do 31.05.2023 i od 01.10.2023 do 31.03.2024 jako członek rodziny osoby ubezpieczonej uprawniony do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego. Jednak powyżej opisane zaświadczenie potwierdza jedynie, że w okresach w nim wskazanych J. S. zgłosił do ubezpieczenia małżonkę – Ż. B.
Organ wskazał, że Zakład Ubezpieczeń Społecznych w wydawanych zaświadczeniach nie weryfikuje prawa do świadczeń zgłoszonych przez ubezpieczonych członków rodziny, wskazuje jedynie okresy deklarowanego zgłoszenia. To na głównym ubezpieczonym ciąży obowiązek prawidłowego zgłoszenia do ubezpieczenia, jak i jego wyrejestrowanie w przypadku uzyskania przez członka rodziny własnego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego, jak i ewentualnego ponownego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego członka rodziny po utracie własnego tytułu.
Organ podkreślił, że w korespondencji z 18.06.2025 r. wyjaśnił skarżącej, iż zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny od 01.11.2021 r. obowiązywało jedynie do dnia 30.04.2022 r. z uwagi na uzyskanie przez skarżącą własnego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba prowadząca działalność gospodarczą w okresie od 01.05.2022 r. do 30.09.2022 r.
Zgodnie z przepisami art. 67 ust. 3 oraz art. 76a ust. 2 i 3 ustawy, jeśli skarżąca po dniu 30.09.2022 r. spełniała warunki do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny winna być ponownie do niego zgłoszona przez głównego ubezpieczonego. Ponieważ w CWU nie zaistniało wyrejestrowanie z ubezpieczenia zdrowotnego J. S. (główny ubezpieczony) - członka rodziny (małżonki), tj. Ż. B., Zakład Ubezpieczeń Społecznych wydając zaświadczenie w dniu 18.09.2025 r. nie miał wiedzy, że powyżej wskazany tytuł został "przerwany", tj. członek rodziny posiadał własny tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego, który jest nadrzędny względem zgłoszenia osoby jako członek rodziny.
Z tych względów, zdaniem organu, przedłożone zaświadczenie nie potwierdza posiadania prawa do świadczeń jako członek rodziny w okresie objętym niniejszym postępowaniem, jedynie określa okresy zgłoszenia skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego z tego tytułu.
Organ dodał, że zaświadczenie zostało wystawione dopiero w dniu 18 września 2025 r., a więc skarżąca uzyskała je dopiero po wydaniu decyzji w przedmiotowej sprawie, pomimo, iż w treści korespondencji, która została skutecznie doręczona w toku postępowania administracyjnego Fundusz wyjaśnił okres zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego między innymi dokonany od dnia 01.11.2021 r. W toku postępowania pomimo odbioru wszystkich pism strona nie przesłała żadnych wyjaśnień, ani dokumentów, a tym samym z własnej woli nie brała udziału w postępowaniu.
Nadto organ wyjaśnił, że nie zna przyczyny dlaczego ZUS Inspektorat w Kościerzynie w zaświadczeniu z 18 września 2025 r. wskazał, iż strona została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego między innymi od 01.11.2021 r. do 31.05.2023 r. jako członek rodziny osoby ubezpieczonej uprawniony do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego. ZUS nie jest instytucją kompetentną do rozstrzygania przedmiotowej kwestii, wskazuje bowiem wyłącznie techniczny okres wskazany przez płatnika na dokumentach zgłoszeniowych.
Jednakże, gdyby strona w trakcie udzielonych świadczeń przedstawiła u świadczeniodawców takie zaświadczenie Fundusz miałby w takich okolicznościach podstawę do rozważenia uznania działania strony w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że była ubezpieczona. Strona jednak złożyła wyłącznie oświadczenia, że jest ubezpieczona, bez jakiegokolwiek zainteresowania się swoją sytuacją ubezpieczeniową, pomimo wyświetlania się w systemie eWUŚ "na czerwono", tj. jako osoba nieubezpieczona.
Elektroniczna Weryfikacja Uprawnień Świadczeniobiorców (eWUŚ) to system, który umożliwia natychmiastowe sprawdzenie, czy pacjent ma prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez NFZ. System jest codziennie aktualizowany na podstawie danych z ZUS i KRUS.
Przepis art. 50 ust. 18a ustawy stanowi aktualnie, że jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego, pomimo podlegania takiemu zgłoszeniu, a dopełnienie tego obowiązku nastąpi w terminie 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, to w takim przypadku nie będzie miał zastosowania art. 50 ust. 18 ustawy.
Skarżąca nie dopełniła obowiązku zgłoszenia się do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny, po tym jak utraciła własny tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego. Również w toku postępowania, w terminie wynikającym z art. 50 ust. 18a ustawy, strona nie skorzystała z przysługującego prawa. W historii ubezpieczenia skarżącej brak było na dzień wydania decyzji (jak i brak jest na dzień złożenia odpowiedzi na skargę) - "wstecznego" zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny w okresie udzielenia świadczeń objętych przedmiotowym postępowaniem. Wskazać należy również, że do dnia wydania przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia decyzji, tj. do dnia 8 września 2025 r., nie wpłynęły żadne dokumenty potwierdzające dokonanie wstecznego zgłoszenia skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego w okresie udzielonych świadczeń dokonanego w terminie 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania.
Mając powyższe na uwadze organ stwierdził, że ww. posiadała status osoby nieuprawnionej do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Organ wyjaśnił, że na podstawie zebranego materiału dowodowego nie znalazł podstaw do zastosowania w wydanej decyzji przesłanki, o której mowa w art. 50 ust 17 ustawy. Istotną okolicznością w przedmiotowej sprawie jest, że pomimo skutecznie doręczonych pism, skarżąca nie skorzystała z możliwości zapoznania się z materiałami zgromadzonymi w przedmiotowej sprawie, nie przesłała żadnych wyjaśnień, czy dokumentów, a tym samym nie wskazała okoliczności mogących uzasadnić zastosowanie art. 50 ust. 17 ustawy.
Obowiązek współdziałania organu oraz strony w postępowaniu dowodowym opiera się na spostrzeżeniu, że strona postępowania administracyjnego jest uprawniona do przedstawiania dowodów na swoją korzyść. Strona, która nie akceptuje treści wynikającej z dowodów przeprowadzonych przez organy, ma prawo dochodzić swoich racji, korzystając ze środków dowodowych dostępnych w postępowaniu administracyjnym. Współdziałanie z organem leży w interesie strony, gdyż nieprzedstawienie w toku postępowania dowodów potwierdzających stanowisko zajmowane przez stronę może spowodować wadliwe ustalenie stanu faktycznego sprawy, a w konsekwencji wydanie decyzji negatywnej dla strony. W konsekwencji zaniechanie przedstawienia przez Stronę dowodów, pomimo wezwania przez Organ, wyłącza możliwość skutecznego podnoszenia zarzutu, że zaskarżona decyzja jest niezgodna z prawem wskutek naruszenia obowiązku organu wyjaśnienia okoliczności sprawy, zgodnie z art. 7 k.p.a. i art. 77 kpa
W rozpatrywanej kwestii - w ocenie organu - należy odróżnić pojęcie "działania w błędnym przekonaniu", w potocznym znaczeniu od "usprawiedliwionego błędnego przekonania", o którym mowa w art. 50 ust. 17 ustawy. Przywołując poglądy doktryny oraz sądów administracyjnych organ podniósł, że w odniesieniu do wyjątku uregulowanego w art. 50 ust. 17 ustawy skorzystanie z niego wiąże się z koniecznością ustalenia istnienia po stronie osoby nieuprawnionej "usprawiedliwionego błędnego przekonania". Ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń". Zgadzając się z tezą, że co do zasady "na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne", to jednak w ocenie Naczelnego Sądu Administracyjnego nie są to jedyne przypadki, do których ma zastosowanie omawiany wyjątek (wyrok NSA z 12 grudnia 2019 r., II GSK 1001/19).
W ocenie organu nieznajomość przepisów prawa nie może być usprawiedliwieniem dla nieprzestrzegania prawa jako obywatel. Pozostaje to w sprzeczności z jedną z podstawowych zasad prawa, wyrażającej się w formule ignorantia iuris nocet - nieznajomość prawa szkodzi, zgodnie z którą nie można zasłaniać się nieznajomością normy prawnej. Konstytucja RP daje obywatelom możliwość zapoznania się z obowiązującym prawem, gdyż stanowi, że warunkiem wejścia w życie każdego aktu prawnego powszechnie obowiązującego jest jego ogłoszenie.
Na skarżącej ciążyła powinność zapoznania się z obowiązkami prawnymi dotyczącymi jej ubezpieczenia zdrowotnego, a w razie wątpliwości co do treści zasad prawnych dotyczących prawa do świadczeń opieki zdrowotnej zainteresowana jak i inni obywatele RP mają możliwość zwrócenia się z zapytaniem do odpowiednich jednostek terytorialnych NFZ, które w zakresie swoich kompetencji udzielają stosownych wyjaśnień.
Organ ponadto wskazał, że skarżąca korzystając ze świadczeń medycznych w dniach objętych postępowaniem była osobą bez prawa do jakichkolwiek świadczeń, a tym samym osobą niepodlegającą obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z jakiegokolwiek tytułu. Nie była również zgłoszona jako członek rodziny (małżonek) do ubezpieczenia zdrowotnego, ponieważ CWU nie potwierdza jej zgłoszenia w żadnym okresie, jak również żadne dowody nie wskazują na powyższe. Tym samym w ocenie Funduszu wyżej wymieniona nie mogła pozostawać w przekonaniu, że przysługuje jej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej jako członek rodziny - małżonek.
Usprawiedliwione błędne przekonanie odnośnie posiadania prawa do świadczeń zachodzi wówczas, gdy osobie uzyskującej świadczenia nie można zarzucić, że gdyby dochowała należytej staranności, to właściwie rozpoznałaby sytuację. Błąd osoby uzyskującej świadczenia jako nieuprawniona odnośnie posiadania prawa do świadczeń jest usprawiedliwiony, gdy osoba ta, nawet przy zachowaniu należytej staranności, nie mogła błędu uniknąć. Zachowanie przeciętnej miary staranności powinno w przypadku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej obejmować działania polegające na wyjaśnieniu, zweryfikowaniu i potwierdzeniu swojej sytuacji, np. poprzez doinformowanie się w NFZ, dlaczego system eWUŚ wielokrotnie zweryfikował negatywnie status jej uprawnień do korzystania ze świadczeń medycznych, szczególnie w dniach udzielonych przedmiotowych świadczeń.
Zdaniem organu nie można zatem przyjąć zbyt daleko idącego domniemania, że każdy przypadek powołania się na usprawiedliwione błędne przekonanie przez osobę, której udzielono świadczeń opieki zdrowotnej jako nieuprawnionej, skutkuje uznaniem, iż osoba ta pozostawała w usprawiedliwionym, błędnym przekonaniu odnośnie prawa do świadczeń. Dokonanie prawidłowych ustaleń w tym zakresie wymaga analizy całokształtu czynników (obiektywnych i subiektywnych), które mogły mieć wpływ na kształtowanie się owego błędnego przekonania. Nawet gdyby przyjąć możliwość pozostawania w błędnym przekonaniu udowodnieniu czy uprawdopodobnieniu wymaga, że było ono usprawiedliwione. NFZ zgadza się z treścią uzasadnienia wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z 14 listopada 2018 r., VI SA/wa 97/18, który wyjaśnił: "Dodatkowo podkreślić należy, że zgodnie z art. 68 ust. 2 Konstytucji RP - obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa - w tym przypadku ustawa o świadczeniach. Zgodnie z tą regulacją, ze świadczeń opieki zdrowotnej obywatel może korzystać, o ile posiada tytuł ubezpieczenia zdrowotnego na dzień ich udzielenia, gdyż w ten sposób ustawodawca zapewnia realizację równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnych, finansowanych co do zasady ze składek osób ubezpieczonych w Narodowym Funduszu Zdrowia. Nieznajomość tych przepisów prawa nie może być usprawiedliwieniem dla ich nieprzestrzegania przez obywatela. Reasumując, stanowisko wyrażone w decyzji organów Funduszu obu instancji jest zdaniem Sądu prawidłowe i zostało uzasadnione w należyty sposób, z poszanowaniem zasad określonych szczegółowo przez ustawodawcę w art. 107 § 3 KPA. Wyjaśnione zostały motywy podjętych rozstrzygnięć, a przytoczona przez organy argumentacja w tym zakresie pozostaje wyczerpująca. Fakt, że Skarżąca nie zgadza się ze stanowiskiem organów NFZ nie przesądza o tym, iż w rozpatrywanej sprawie doszło do naruszenia obowiązujących przepisów prawa."
W ocenie organu brak jest zatem podstaw do uznania, że w chwili złożenia oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, tj. w dniach: 10.11.2022 r., 17.03.2023 r. i 19.05.2023 r. skarżąca działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, o którym mowa art. 50 ust. 17 ustawy. Postępowanie dowodowe wykazało, że strona nie dochowała należytej staranności w ocenie swojej sytuacji prawnej co do posiadanego prawa do świadczeń, a tym samym prawa do świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w okresie od 02.11.2022 r. do 04.11.2022 r., od 07.11.2022 r. do 10.11.2022 r., 17.03.2023 r. i 19.05.2023 r. Z akt sprawy wynika, że skarżącej w ww. okresach udzielone zostały świadczenia opieki zdrowotnej jako osobie nie posiadającej prawa do świadczeń zdrowotnych finansowanych przez NFZ.
Kluczowym w tej sprawie jest fakt, że skarżąca, pomimo wezwań, do dnia wydana zaskarżonej decyzji nie przedstawiła żadnego dowodu na potwierdzenie, iż w okresie udzielenia przedmiotowych świadczeń spełniała warunki ustawy do zgłoszenia jej do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny. Nie wypowiedziała się w tym zakresie ponieważ nie przesłała żadnej korespondencji. Nie skorzystała również z uprawnienia wynikającego z art. 50 ust. 18a ustawy - tj. nie dokonała wstecznego zgłoszenia. W tym stanie sprawy Fundusz uznał, że skarżąca nie spełniała w ww. okresie warunków art. 5 pkt 3 ustawy, a tym samym nie znalazł podstaw do zastosowania w niniejszym przypadku art. 50 ust. 17 ustawy.
Organ przywołał treść art. 50 ust. 1 oraz art. 15 ust. 2 pkt 1 ustawy i wskazał, że w przypadku skarżącej świadczenia udzielone w ww. okresie od 02.11.2022 r. do 04.11.2022 r., od 07.11.2022 r. do 10.11.2022 r., zostały sprawozdane do NFZ jako "fizjoterapia ambulatoryjna", a udzielone w dniach: 17.03.2023 r. i 19.05.2023 r. jako świadczenia udzielone w specjalistycznej poradni ginekologiczno-położniczej, tym samym nie były to świadczenia z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej.
Fundusz, zgodnie z art. 50 ust. 15 ustawy nie może odmówić świadczeniodawcy sfinansowania świadczenia opieki zdrowotnej z powodu braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej osoby, która uzyskała to świadczenie, albo żądać od niebędącej świadczeniodawcą osoby uprawnionej w rozumieniu art. 2 pkt 14 ustawy o refundacji zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej poniesionych przez Fundusz pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, która uzyskała to świadczenie na podstawie recepty wystawionej przez osobę uprawnioną, jeżeli w dniu udzielenia tego świadczenia potwierdził, w sposób określony w ust. 3 prawo świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej albo świadczeniobiorca ten w tym dniu przedstawił dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej lub złożył oświadczenie, o którym mowa w ust. 2a albo 6 - jeżeli świadczenie to zostało zrealizowane zgodnie z warunkami umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartej ze świadczeniodawcą albo zgodnie z zasadami wystawiania recept refundowanych, w przypadku gdy świadczenie zostało zrealizowane na podstawie takiej recepty.
Tym samym świadczeniodawca, pomimo braku potwierdzenia ubezpieczenia zdrowotnego skarżącej, nie mógł odmówić pacjentowi udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej.
NFZ zgodnie z art. 7 oraz art. 77 k.p.a. ma obowiązek podjąć wszelkie kroki niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego i do załatwienia sprawy oraz w sposób wyczerpujący zebrać i rozpatrzyć cały materiał dowodowy. Fundusz do rozstrzygnięcia sprawy dotyczącej obowiązku zwrotu kosztów za świadczenia medyczne udzielone skarżącej przyjął dane/informacje zawarte w CWU, pozyskiwane między innymi z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. W trakcie prowadzonego postępowania skarżąca była informowana o możliwości dokonania wstecznego zgłoszenia (jeżeli takie było możliwe), a także o możliwości złożenia wyjaśnień dotyczących okoliczności podpisania "Oświadczenia o prawie do świadczeń opieki zdrowotnej", bądź przedłożenie innych dokumentów uzasadniających przekonanie o posiadaniu prawa do udzielonych świadczeń.
Reasumując organ stwierdził, że skarżąca w toku postępowania nie przesłała żadnych dokumentów w zakresie zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny - małżonka, które nie zostały uwzględnione w treści uzasadnienia zaskarżonej decyzji, zaś przesłane przy skardze zaświadczenie nie potwierdza prawa do świadczeń w przedmiotowym okresie, ponieważ zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego wskazane w zaświadczeniu, tj. w okresie od 01.11.2021 r. do 31.05.2023 r. zostało przerwane już od dnia 01.05.2022 r. w związku z uzyskaniem przez skarżącą własnego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego (jako osoba prowadząca pozarolniczą działalność w okresie od 01.05.2022 r. do 30.09.2022 r.).
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gdańsku zważył, co następuje:
Zgodnie z art. 1 § 1 i § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tekst jednolity: Dz. U. z 2024 r. poz. 1267) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej.
Przepis art. 145 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jednolity: Dz. U. z 2026 r., poz. 143) - dalej jako: "p.p.s.a." stanowi, że uwzględnienie skargi następuje w przypadku: naruszenia prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego lub innego naruszenia przepisów postępowania, jeśli mogło mieć ono istotny wpływ na wynik sprawy (pkt 1), a także w przypadku stwierdzenia przyczyn powodujących nieważność kontrolowanego aktu (pkt 2) lub wydania tego aktu z naruszeniem prawa (pkt 3).
Zgodnie z art. 134 § 1 p.p.s.a. sąd wydaje rozstrzygnięcie w granicach danej sprawy, nie będąc związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.
Przedmiotem kontroli sądu była decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia ustalająca skarżącej Ż. B. obowiązek poniesienia kosztów w związku ze świadczeniami opieki zdrowotnej, które zostały jej udzielone w łącznej wysokości 1163,70 zł. Bezsporny pozostaje przy tym fakt udzielenia skarżącej świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w okresie wskazanym w decyzji.
Materialnoprawną podstawę wydania zaskarżonej decyzji stanowił art. 50 ust. 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2024 r., poz. 146) - dalej: "ustawa".
W świetle ww. przepisu koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.
W świetle art. 50 ust. 16 ustawy w przypadku, gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku: 1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo 1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo 2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6, - osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.
Z art. 50 ust. 17 ustawy wynika z kolei, że obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
W świetle zaś art. 50 ust. 18a ustawy przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.
Wskazany przepis art. 67 ust. 1 ustawy o świadczeniach stanowi, że obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego uważa się za spełniony po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego osoby podlegającej temu obowiązkowi zgodnie z przepisami art. 74-76 oraz opłaceniu składki w terminie i na zasadach określonych w ustawie. W świetle zaś art. 67 ust. 3 ustawy osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, z wyłączeniem osoby wskazanej w art. 66 ust. 1 pkt 1 lit. ba, ma obowiązek zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny, o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 5 i 6. Osoby, które nie zgłaszają się do ubezpieczenia zdrowotnego same, informują podmiot właściwy do dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego o członkach rodziny podlegających zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego, w terminie 7 dni od dnia zaistnienia okoliczności powodujących konieczność dokonania zgłoszenia. Członkowie rodziny uzyskują prawo do świadczeń opieki zdrowotnej od dnia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego.
Z kolei art. 50 ust. 18b ustawy stanowi, że w przypadku dopełnienia obowiązku określonego w art. 67 ust. 1 i 3 w terminie, o którym mowa w ust. 18a, poniesione koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w okresie, którego dotyczy ten obowiązek, nie podlegają zwrotowi.
Nadto, jak wynika z art. 50 ust. 20 ustawy, nie wydaje się decyzji, o której mowa w ust. 18, jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 15, upłynęło 5 lat.
Zgodnie zaś z art. 50 ust. 15 ustawy Fundusz nie może odmówić świadczeniodawcy sfinansowania świadczenia opieki zdrowotnej z powodu braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej osoby, która uzyskała to świadczenie, albo żądać od niebędącej świadczeniodawcą osoby uprawnionej w rozumieniu art. 2 pkt 14 ustawy o refundacji zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej poniesionych przez Fundusz pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej osoby, która uzyskała to świadczenie na podstawie recepty wystawionej przez osobę uprawnioną, jeżeli: 1) w dniu udzielenia tego świadczenia potwierdził, w sposób określony w ust. 3, prawo świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej albo świadczeniobiorca ten w tym dniu przedstawił dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej lub złożył oświadczenie, o którym mowa w ust. 2a albo 6, 2) świadczeniobiorca w terminie przedstawił dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej lub złożył oświadczenie, o którym mowa w ust. 6, w przypadkach określonych w ust. 11 - jeżeli świadczenie to zostało zrealizowane zgodnie z warunkami umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartej ze świadczeniodawcą albo zgodnie z zasadami wystawiania recept refundowanych, w przypadku gdy świadczenie zostało zrealizowane na podstawie takiej recepty.
W ocenie sądu przytoczone wyżej regulacje ustawy należy odczytywać w świetle art. 68 ust. 1 Konstytucji RP, zgodnie z którym każdy ma prawo do ochrony zdrowia, a także art. 68 ust. 2 Konstytucji RP, który stanowi, że obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, przy czym warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa.
Zapisy art. 68 Konstytucji RP określają granice podmiotowego prawa jednostki (osoby fizycznej) do ochrony zdrowia. Treścią tego prawa jest realna możliwość korzystania z systemu zdrowia, funkcjonalnie ukierunkowanego na zapobieganie chorobom, urazom i niepełnosprawności.
Regulacje, o których mowa powyżej, mają zdaniem sądu wpływ na ocenę prawidłowości działania organu w sprawie zakończonej zaskarżoną decyzją.
Prawidłowa realizacja wymogów postawionych organowi przy załatwieniu sprawy administracyjnej zgodnie z zasadą zaufania obywateli do władzy publicznej wypływa z podstawowych zasad prawa, które mają swoje zakorzenienie w Konstytucji RP. Wyznacznikiem i podwaliną takiego sposobu odczytania przepisów jest tu art. 2 Konstytucji RP - wyrażający zasadę demokratycznego państwa prawnego - który adresowany jest nie tylko do organów legislatywy, ale także egzekutywy i judykatywy. Od początku obowiązywania w polskim porządku prawnym zasada ta była traktowana jako źródło kolejnych reguł o bardziej szczegółowym charakterze. Jedną z nich jest ochrona zaufania jednostki do państwa i stanowionego przez nie prawa, zwana również zasadą lojalności państwa względem obywateli. Opiera się na ona założeniu, że organy władzy publicznej powinny działać w sposób lojalny i uczciwy względem jednostki, budzący w niej poczucie stabilności i bezpieczeństwa prawnego. Trybunał Konstytucyjny podkreślał, że zasada ta wyraża się w takim stanowieniu i stosowaniu prawa, by nie stawało się ono swoistą pułapką dla obywatela i aby mógł on układać swoje sprawy w zaufaniu, iż nie naraża się na prawne skutki, których nie mógł przewidzieć w momencie podejmowania decyzji i działań oraz w przekonaniu, iż jego działania podejmowane zgodnie z obowiązującym prawem będą także w przyszłości uznawane przez porządek prawny (TK – K 27/00) – por. M. Florczak-Wątor [w:] Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej. Komentarz, wyd. II, red. P. Tuleja, LEX/el. 2021, art. 2.
W świetle przytoczonych unormowań natury tak ustawowej jak i konstytucyjnej sąd, dokonując w niniejszej sprawie kontroli legalności zaskarżonej decyzji, doszedł do wniosku, że narusza ona przepisy prawa procesowego w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy, co obligowało sąd do wyeliminowania jej z obrotu prawnego.
Podkreślenia przy tym wymaga, że - jak wynika z cytowanego wyżej art. 50 ust. 18 zd. 4 ustawy - postępowanie przed Prezesem Funduszu jest jednoinstancyjne. Od wydanej decyzji przysługuje skarga do sądu administracyjnego. Zatem w trybie administracyjnym sprawa nie jest ponownie rozpoznawana. Oznacza to, że jeżeli przed organem w postępowaniu jednoinstancyjnym nie zostanie prawidłowo ustalony stan faktyczny sprawy, to wówczas okoliczności, w ocenie strony istotne dla jej rozstrzygnięcia, strona może podnieść dopiero na etapie skargi do sądu. Dodatkowo oznacza to, wobec jednoinstancyjnego postępowania, konieczność szczególnego respektowania przez organ zachowania zasad postępowania administracyjnego określonych w przepisach Kodeksu postępowania administracyjnego (por. wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Poznaniu z 26 września 2023 r., III SA/Po 342/23, to i kolejne orzeczenia sądów administracyjnych dostępne są w Centralnej Bazie Orzeczeń Sądów Administracyjnych, orzeczenia.nsa.gov.pl).
Fakt, że od wydanej w analizowanym przedmiocie decyzji Prezesa NFZ, nie służy odwołanie (ani wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy), lecz przysługuje od razu skarga do sądu administracyjnego (art. 50 ust. 18 ustawy), dodatkowo więc nakłada na prowadzący postępowanie organ administracji publicznej obowiązek wyjątkowej dbałości o to, aby starannie ustalić wszystkie istotne dla sprawy fakty. Z uwagi bowiem na jednoinstancyjny charakter tego postępowania, ewentualnie popełnione przez organ wady we wskazanym zakresie, nie będą mogły zostać naprawione przez organ odwoławczy.
Naczelną zasadą postępowania administracyjnego jest zasada prawdy obiektywnej. Została ona wyrażona w art. 7 k.p.a. Z zasady tej wynika obowiązek organu administracji publicznej wyczerpującego zbadania wszystkich okoliczności faktycznych istotnych dla prawidłowego ustalenia stanu faktycznego sprawy, co jest niezbędnym elementem właściwego zastosowania normy prawa materialnego. Z zasady prawdy obiektywnej, wyrażonej w art. 7 k.p.a., uzupełnionej art. 77 § 1 k.p.a., wynika, że organ administracji zobowiązany jest do podejmowania wszelkich kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz załatwienia sprawy, poprzez zebranie i rozpatrzenie całego materiału dowodowego. Organ winien jednocześnie dopuścić, jako dowód wszystko, co może przyczynić się do wyjaśnienia istoty danej sprawy, z zastrzeżeniem, że nie jest to sprzeczne z obowiązującym prawem (art. 75 § 1 k.p.a.). Art. 80 k.p.a. stanowi natomiast, że organ administracji publicznej ocenia na podstawie całokształtu materiału dowodowego, czy dana okoliczność została udowodniona.
Organ, z naruszeniem ww. norm prawa procesowego, nie przeprowadził wyczerpującego postępowania wyjaśniającego w odniesieniu do okoliczności, w jakich dochodziło do zgłoszenia i wyrejestrowania skarżącej przez jej małżonka do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny. W ocenie sądu materiał dowodowy sprawy nie został zgromadzony w sposób wystarczający, co uniemożliwiło poczynienie dokładnych ustaleń faktycznych sprawy istotnych dla jej rozstrzygnięcia, w tym przede wszystkim odnoszących się do zrealizowania zawartej w art. 50 ust. 17 ustawy przesłanki odstąpienia od żądania zwrotu kosztów świadczeń udzielonych polegającej na działaniu w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń.
Jak słusznie interpretuje organ, skoro ustawodawca nie zdefiniował samego pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń", to każdy przypadek należy analizować i oceniać indywidualnie. Na wyjątkowe traktowanie powinny zasługiwać takie sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składek bądź też innych osób (por. np. wyroki NSA: z 6 listopada 2019 r., II GSK 1788/18; z 12 grudnia 2019 r., II GSK 1001/19, czy też z 2 grudnia 2020 r., II GSK 997/20).
Tylko znając przyczyny braku zgłoszenia danej osoby do ubezpieczenia zdrowotnego, możliwe jest bowiem stwierdzenie, czy w konkretnym przypadku miało miejsce działanie w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń. Na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne lub z przyczyn zależnych od ZUS czy KRUS (por. Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Komentarz, pod redakcją A. Pietraszewskiej-Machety, WKP Polska 2023, wyd. IV).
W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji organ powołał się na niedopełnienie obowiązku wyrejestrowania strony, wynikającego z art. 76a ust. 2 ustawy. Zgodnie z tym przepisem osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, która zgłosiła do Funduszu członków rodziny, jest obowiązana poinformować podmiot właściwy do dokonania wyrejestrowania o okolicznościach powodujących konieczność ich wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego, w terminie 7 dni od dnia zaistnienia tych okoliczności. Jak wynika z art. 76a ust. 3 ustawy wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego dokonuje podmiot właściwy do dokonania zgłoszenia.
Jak wynikało z ustaleń poczynionych przez organ skarżąca była zgłoszona jako członek rodziny – małżonka do ubezpieczenia zdrowotnego od dnia 1 listopada 2021 r. Organ przyjął, że zgłoszenie powyższe obowiązywało do 30 kwietnia 2022 r. albowiem skarżąca uzyskała własny tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba prowadząca działalność gospodarczą od 1 maja 2022 r. do 30 września 2022 r. Natomiast kolejne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej nastąpiło dopiero dnia 1 czerwca 2023 r. i trwało do 30 września 2023 r. Z tych względów organ ustalił kwotę zwrotu udzielonych świadczeń udzielonych w listopadzie 2022 r. oraz w marcu i maju 2023 r.
Zdaniem Sądu, oceniając jednak przesłanki określone w art. 50 ust. 17 ustawy należałoby brać pod uwagę, że obowiązki określone w ww. przepisie art. 76a ustawy dotyczą osoby podlegającej obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, która zgłosiła do Funduszu członków rodziny, w tym przypadku męża skarżącej, a nie jej samej. W konsekwencji potencjalnego niedopełnienia tego obowiązku, w systemach informatycznych ZUS, odmiennie niż w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych, skarżąca widniała nadal jako zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego członek rodziny od dnia 1 listopada 2021 r. do dnia 31 maja 2023 r., a zatem w okresie czasu obejmującym daty udzielenia skarżącej świadczeń opieki zdrowotnej. Powstała sprzeczność, a udokumentowana zaświadczeniem ZUS Inspektoratu w Kościerzynie załączonym do skargi, wymagała jednoznacznego wyjaśnienia przez organ, chociażby w drodze wystąpienia do właściwej jednostki organizacyjnej ZUS, czy też w drodze odebrania wyjaśnień od skarżącej lub zeznań od małżonka skarżącej. Tego w kontrolowanej sprawie zabrakło. Na konieczność wyjaśnienia powyższej kwestii wskazuje stanowisko organu wyrażone w odpowiedzi na skargę, który podał, że nie zna przyczyn, dla których ZUS Inspektorat w Kościerzynie wydał zaświadczenie załączone do skargi. Mimo że – jak podnosi organ – ZUS nie jest instytucja kompetentną do rozstrzygania kwestii uprawnienia do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego, to powstała rozbieżność ma istotny wpływ na sposób ustalenia przesłanki działania skarżącej w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń. Sam organ przyznaje, że gdyby strona w trakcie udzielonych świadczeń przedstawiła u świadczeniodawców takie zaświadczenie Fundusz miałby w takich okolicznościach podstawę do rozważenia uznania działania strony w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że była ubezpieczona.
Jak przyjął NSA w wyroku z 20 lipca 2023 r., II GSK 1575/22, skutek w postaci przerwania ciągłości istniejącego ubezpieczenia w takim przypadku, może nie być oczywisty i zrozumiały dla ubezpieczonego (świadczeniobiorcy), w szczególności w sytuacji, gdy o wystąpieniu takiego skutku nie jest on informowany przez NFZ, a w zakresie istnienia ubezpieczenia polega on na czynnościach dokonanych przez członka swojej rodziny.
Zdaniem sądu, w sytuacji, gdy skarżąca funkcjonowała w ubezpieczeniu zdrowotnym jako zgłoszony członek rodziny i doszło do przerwania tego ubezpieczenia w wyniku podjęcia krótkotrwałej (obejmującej okres 5 miesięcy) działalności gospodarczej - aktualizuje po stronie organu administracji konieczność zbadania wystąpienia w sprawie przesłanki z art. 50 ust. 17 ustawy. Opisana struktura zgłoszeń do ubezpieczenia zdrowotnego, nie pozwala w żadnej mierze wykluczyć tego, że w odniesieniu do skarżącej nie mogła w przedmiotowej sprawie zaktualizować się przesłanka usprawiedliwionego przekonania o przysługującym skarżącej w dniach udzielonych świadczeń prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, skoro uprzednio została ona zgłoszona do tego ubezpieczenia przez członka swojej rodziny, a w sprawie nie zostało jednoznacznie wyjaśnione, czy osoba zgłaszająca (małżonek), nie dokonała wyrejestrowania skarżącej z ubezpieczenia. Rozważania skarżonego organu w świetle przesłanki negatywnej z art. 50 ust. 17 ustawy były niedostateczne
Organ akcentował przy tym, że na skarżącej ciążyła powinność zapoznania się z obowiązkami prawnymi dotyczącymi jej ubezpieczenia zdrowotnego, a w razie wątpliwości zwrócenia się z zapytaniem do NFZ, lecz należytej staranności w tym zakresie nie dochowała. Nie skorzystała z możliwości zapoznania się z materiałem dowodowym, a tym samym nie wskazała okoliczności uzasadniających zastosowanie art. 50 ust. 17 ustawy. W odpowiedzi na skargę organ dodał, że nieznajomość przepisów prawa nie może być usprawiedliwieniem dla nieprzestrzegania prawa jako obywatel. Pozostaje to w sprzeczności z jedną z podstawowych zasad prawa, wyrażającej się w formule ignorantia iuris nocet - nieznajomość prawa szkodzi, zgodnie z którą nie można zasłaniać się nieznajomością normy prawnej.
Odnosząc się do przywołanej argumentacji organu wyjaśnić należy, że przepis art. 50 ust. 17 ustawy w istotny sposób łagodzi rygoryzm zasady ignorantia iuris nocet w sferze norm materialnego prawa administracyjnego, a zatem nie jest prawidłowe stwierdzenie, że podmiot, o którym mowa w art. 50 ust. 16 ustawy, nie może uwolnić się od negatywnych skutków naruszenia powszechnego obowiązku znajomości przepisów prawa w zakresie prawa ubezpieczeń zdrowotnych. Wskazana regulacja stanowi właśnie podstawę prawną do tego rodzaju egzoneracji, natomiast rzeczą Prezesa NFZ jest zbadanie i ocena wszystkich istotnych okoliczności związanych z miarodajnymi w momencie złożenia oświadczenia, o którym mowa w art. 50 ust. 2a albo 6 ustawy, właściwościami, warunkami lub sytuacją osobistą podmiotu, któremu zostało udzielone świadczenie opieki zdrowotnej, pomimo braku prawa do tego świadczenia. W tym zakresie konieczne jest więc uwzględnienie sytuacji osobistej osoby, w jakiej nastąpiło złożenie oświadczenia (por. wyrok NSA z 25 listopada 2025 r., II GSK 1871/25).
Organ przyjmując, że skarżąca, w okresie korzystania ze świadczeń, nie podlegała ubezpieczeniu zdrowotnemu, nie rozważył możliwości odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 ustawy w oparciu o przepis art. 50 ust. 17 ustawy, mając na uwadze wyżej przedstawione przez sąd okoliczności, których nie wzięto pod uwagę przy analizie przesłanek z tego przepisu. Aby bowiem ustalić, czy strona skarżąca w dacie składania spornych oświadczeń była w usprawiedliwionym przekonaniu, co do posiadania prawa do świadczeń zdrowotnych konieczne jest dokładne wyjaśnienie stanu faktycznego, między innymi w oparciu o wyjaśnienia skarżącej oraz osoby, która zgłosiła ją poprzednio do ubezpieczenia, czyli jej męża, a to wszystko podlegało rozważeniu w świetle załączonego do skargi zaświadczenia ZUS.
Jako niewystarczające oraz spóźnione należało przy tym ocenić próby uzasadnienia rozstrzygnięcia uwzględniające ocenę dowodu w postaci załączonego do skargi zaświadczenia ZUS poczynione w treści odpowiedzi na skargę. Odpowiedź na skargę nie zastępuje bowiem decyzji organu administracji publicznej, lecz jest pismem procesowym skierowanym do sądu, a nie aktem adresowanym do wnioskodawcy. Celem tego pisma jest ustosunkowanie się organu do zarzutów zawartych w skardze. W odpowiedzi na skargę organ administracji publicznej może jedynie wykazywać prawidłowość swojego stanowiska zawartego w zaskarżonym akcie w kontekście zarzutów skargi. Nie może ona zatem w żaden sposób konwalidować, jak również zastępować stanowiska organu.
W postępowaniu administracyjnym strona rzeczywiście nie przedstawiła żadnego dokumentu potwierdzającego prawo do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych mimo, że była wezwana do udzielenia wszelkich informacji w zawiadomieniu o wszczęciu postępowania. Do dnia wydania zaskarżonej decyzji skarżąca nie wykazała żadnej aktywności w wykazaniu, że posiadała status osoby ubezpieczonej. Jednak obowiązek dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy, w tym zebrania i wyczerpującego rozpatrzenia całego materiału dowodowego oraz prawnej oceny poczynionych w ten sposób ustaleń w świetle obowiązujących przepisów prawa, spoczywa na organie administracji. Z akt sprawy nie wynika, aby NFZ zwracał się do ZUS o informacje dotyczące skarżącej, jak i do osób dokonujących zgłoszenia skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego, a tym samym by wykazał, że w świetle materiału dowodowego zgromadzonego w postępowaniu administracyjnym istniały przesłanki do obciążenia skarżącej kosztami udzielonych świadczeń publicznej opieki zdrowotnej. Jednak w skardze skarżąca przedstawiła dokument wskazujący, że w okresie udzielania mu świadczeń opieki zdrowotnej była objęta ochroną ubezpieczeniową lub co najmniej pozostawała co do tego w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, która to okoliczność wymagała wyjaśnienia przed właściwym organem NFZ.
Ujawnione okoliczności stanowią podstawę uchylenia zaskarżonej decyzji na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. b p.p.s.a. Powołany przepis stanowi, że sąd uwzględniając skargę na decyzję lub postanowienie: uchyla decyzję lub postanowienie w całości albo w części, jeżeli stwierdzi: naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego. W ocenie sądu przedstawiony przez skarżącą dokument, stanowi istotną dla sprawy nową okoliczność faktyczną lub nowy dowód istniejący w dniu wydania decyzji, nieznany organowi, który wydał decyzję w rozumieniu art. 145 § 1 pkt 5 k.p.a. W orzecznictwie sądów administracyjnych powszechnie akceptuje się możliwość zastosowania art. 145 § 1 pkt 1 lit. b p.p.s.a. również w sytuacji powołania się przez skarżącego w skardze na nowe okoliczności lub dowody w sprawie, o których mowa w art. 145 § 1 pkt 5 k.p.a. Warunkiem jednak takiego rozstrzygnięcia sądu administracyjnego jest ustalenie, że te nowe okoliczności lub dowody w sprawie miałyby wpływ na rozstrzygnięcie - innymi słowy, gdyby były znane organowi - to wpłynęłyby na inne rozstrzygnięcie (por. wyroki NSA: z 22 czerwca 2020 r., II OSK 767/20; z 22 lutego 2017 r., II OSK 1533/15; z 10 października 2007 r., II OSK 2002/06).
Wydanie decyzji w świetle obecnie zgromadzonego materiału dowodowego było zatem przedwczesne. Ponownie rozpoznając sprawę Prezes Funduszu, kierując się normą określoną w art. 153 p.p.s.a., uwzględni ocenę prawną oraz rozważania zawarte w niniejszym uzasadnieniu. Przede wszystkim organ przeprowadzi uzupełniające postępowanie dowodowe w celu ustalenia, czy i w jakim okresie skarżąca była objęta prawem do ubezpieczenia zdrowotnego. W razie zaś ustalenia, że strona nie posiadała prawa do świadczeń rzeczą organu będzie ustalenie, czy materiał dowodowy uzasadnia zastosowanie w o stosunku do skarżącej rozwiązania uregulowanego w art. 50 ust. 17 ustawy.
Reasumując sąd uznał, że organ administracji z naruszeniem art. 7, art. 77 § 1, art. 80 i art. 107 § 3 k.p.a. nie wyjaśnił dokładnie stanu faktycznego sprawy, a dodatkowo w toku rozpoznania sprawy przez sąd wyszły na jaw nowe istotne dowody istniejące w dniu wydania decyzji i nieznane organowi, który ją wydał i dlatego na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. b i c p.p.s.a. uchylił zaskarżoną decyzję.