Skarżący wniósł skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gdańsku. Zaskarżonej decyzji zarzucił naruszenie następujących przepisów:
1/ art. 6- 7a, art. 8 § 1 i art. 11 k.p.a., poprzez nieuwzględnienie, że w sprawie zachodziła pilna konieczność podjęcia leczenia niezbędnego dla ratowania zdrowia skarżącego, wynikająca z potwierdzonego stanu klinicznego, przez co nie było możliwości oczekiwania na zgodę przed rozpoczęciem leczenia, jak również, że zdarzenie zagrażające zdrowiu skarżącego miało charakter nagły i nadzwyczajny i z tego powodu – w momencie rozpoczęcia leczenia – nie był znana liczba dni hospitalizacji,
2/ art. 6-7a, art. 8 § 1 i art. 11 k.p.a., poprzez pominięcie okoliczności wynikających z akt sprawy dotyczących braku możliwości przeprowadzenia w 2021 r. zabiegu przeszczepu węzłów chłonnych w terenie Polski u osób otyłych z cukrzycą,
3/ art. 84 § 1 k.p.a., poprzez skorzystanie wyłącznie z Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie Chirurgii Plastycznej dr hab. n. med. T. K. oraz Konsultanta Krajowego w dziedzinie Chirurgii ogólnej prof. dr hab. n. med. J. S., podczas gdy wskazani konsultanci nie są specjalistami w zakresie chirurgii obrzęku chłonnego, która to specjalizacja dotyczy leczenia operacyjnych obrzęków limfatycznych, a zatem w sprawie wypowiedzieli się specjaliści z innych specjalizacji medycznych takich jak chirurgia plastyczna oraz chirurgia ogólna. W ocenie skarżącego organ winien był powołać biegłego, który na podstawie przedstawionych dokumentów medycznych mógłby ocenić stan zdrowia skarżącego, zagrożenie utraty zdrowia lub życia w czasie jego pobytu u córki we Francji, rokowania, nagłość jego przypadku, ewentualne konsekwencje niepodjęcia zabiegu we Francji, w tym możliwość przeprowadzenia takiej operacji w Polsce,
4/ art. 42d ust. 2 pkt 5 w zw. z art. 42b ust. 9 oraz art. 42e ust. 1 u.ś.z.f.p., poprzez uznanie, że w sprawie zachodziły podstawy do wystąpienia o zgodę na udzielanie świadczeń, zaś zabieg wykonany u skarżącego nie stanowił zdarzenia nagłego niezbędnego do ratowania zdrowia skarżącego,
5/ art. 15 ust. 1 u.ś.o.z., bowiem skarżący ma prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie, zaś w Polsce przeprowadzenie zabiegu przeszczepienia węzłów chłonnych byłoby niemożliwe z uwagi występującą u skarżącego otyłość oraz cukrzycę.
W uzasadnieniu skargi wskazano, że organ pominął okoliczność, że stan zdrowia skarżącego uległ drastycznemu pogorszeniu (na obu nogach w odcinku od kolana do kostek, ujawniły się rany, z których zaczęła się sączyć krew i limfa) już po przyjeździe do Francji, gdzie co roku odwiedza córkę. Z uwagi na wystąpienie zagrożenia życia rodzina skarżącego podjęła, w trybie pilnym, działania związane z jego leczeniem na terytorium Francji. W pierwszej kolejności podjęto konsultacje ze specjalistą od leczenia naczyń limfatycznych doktor C. B. Lekarz wskazał, że konieczne jest przeprowadzenie zabiegu w szpitalu, gdyż skarżącemu w tym stanie grozi amputacja obu nóg. Skarżący zdecydował się na natychmiastowy zabieg we Francji, aby uniknąć amputacji. Zabieg ten został mu zalecony w celu ochrony jego życia i zdrowia, a jako ewentualne konsekwencje nieprzeprowadzenia zabiegu wskazywano możliwość amputacji kończyn. Skarżący podkreślił, że kontaktował się z gliwicką placówką medyczną oraz szpitalem w Słupsku w celu ustalenia możliwości przeprowadzenia takiego zabiegu na terenie Polski i został poinformowany, że z uwagi na jego obciążenia chorobowe przeprowadzenie operacji jest niemożliwe. Przeprowadzenie zabiegu na terenie Francji było zatem jedyną możliwością odzyskania przez skarżącego zdrowia.
Procedury związane z koniecznością uzyskania zgody Prezesa NFZ na niektóre świadczenia, o których mowa w art. 42b ust. 9 u.ś.z.f.p., co do zasady, powinny być przeprowadzane przed podjęciem leczenia, co wynika z art. 42a ust. 1, art. 42b ust. 1 i 9, art. 42d ust. 2 u.ś.z.f.p. Brak jest jednak uzasadnienia prawnego dla uznania, że tego rodzaju zgoda nie może być następczo wydana także po przeprowadzeniu leczenia. Jeżeli po udzieleniu świadczeń zdrowotnych stwierdzone zostanie ponad wszelką wątpliwość spełnienie przesłanek materialnoprawnych udzielenia takiej zgody, to fakt, że świadczenia zostały już udzielone nie może stać na przeszkodzie podjęciu decyzji o zwrocie kosztów poniesionych na ten cel przez osobę ubezpieczoną.
W tej kwestii odwołano się do orzecznictwa Naczelnego Sądu Administracyjnego, TSUE oraz przepisów wspólnotowych, w szczególności Dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r.
Skarżący wniósł o zmianę zaskarżonej decyzji poprzez przyznanie skarżącemu zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych na terytorium Francji w wysokości 13.436,49 euro, ewentualnie o jej uchylenie i przekazanie sprawy do ponownego rozpatrzenia oraz zasądzenie kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.
W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując swoje stanowisko w sprawie.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gdańsku zważył, co następuje:
Zgodnie z art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi ( tj. Dz.U. z 2024 r., poz. 935 ze zm., dalej jako "p.p.s.a."), sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.
Przed merytoryczną oceną zaskarżonej decyzji przypomnieć trzeba, że organ orzekał w warunkach związania oceną prawną i wskazaniami co do dalszego postępowania, wyrażonymi w prawomocnym wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gdańsku z dnia 11 kwietnia 2024 r., sygn. akt III SA/Gd 497/23 ( art. 153 p.p.s.a.).
Przypomnieć też trzeba treść istotnych w niniejszej sprawie przepisów prawa.
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w art. 42a stanowi, że Fundusz finansuje koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju:
1) na zasadzie zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b;
2) zgodnie z przepisami o koordynacji;
3) na podstawie decyzji Prezesa Funduszu, o których mowa w art. 42i ust. 2 i 9 oraz art. 42j ust. 1 i 2.
Przepis art. 42b u.ś.z.f.p., dotyczący transgranicznej opieki zdrowotnej, stanowi:
1. Świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa będącego stroną umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, zwanego dalej "zwrotem kosztów".
9. W przypadku świadczenia, o którym mowa w ust. 1, zawartego w wykazie, o którym mowa w art. 42e ust. 1, warunkiem zwrotu kosztów jest uprzednie wydanie zgody przez Prezesa Funduszu na uzyskanie danego świadczenia opieki zdrowotnej w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim UE lub EOG. Uprzednia zgoda obejmuje także świadczenia opieki zdrowotnej, które nie były bezpośrednio przedmiotem tej zgody, jeżeli ich udzielenie okazało się konieczne w związku z udzielaniem świadczenia opieki zdrowotnej objętego zgodą.
Z kolei art. 42d ust.2 u.ś.z.f.p. określa przypadki, w których Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną o odmowie zwrotu kosztów. Ma to miejsce m.in. wówczas , jeżeli świadczeniobiorca, przed udzieleniem mu świadczeń opieki zdrowotnej, nie uzyskał zgody, o której mowa w art. 42b ust. 9 ( art. 42d ust.2 pkt 5 u.ś.z.f.p.).
Z art. 42d ust. 3 u.ś.z.f.p. wynika, że przepisu ust. 2 pkt 5 nie stosuje się, jeżeli świadczeniobiorca po upływie 30 dni od dnia złożenia kompletnego wniosku o wydanie zgody, o której mowa w art. 42b ust. 9, ze względu na pilną konieczność podjęcia leczenia niezbędnego dla ratowania życia lub zdrowia, wynikającą z potwierdzonego stanu klinicznego, poddał się takiemu leczeniu na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG.
W niniejszej sprawie już w sprawie III SA/Gd 497/23 przesądzono , że skarżący złożył wniosek o zwrot kosztów opieki zdrowotnej będąc osobą ubezpieczoną, że wniosek dotyczył zwrotu kosztów świadczeń gwarantowanych, bowiem udzielone skarżącemu świadczenie ujęte jest w punkcie 1 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 3 września 2020 r. w sprawie wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (Dz. U. z 2020 r. poz. 1556, ze zm.) , który dotyczy świadczeń opieki zdrowotnej wymagających pozostania pacjenta w szpitalu co najmniej do dnia następnego , bez względu na rodzaj udzielanych świadczeń.
Udzielone skarżącemu świadczenia nie zostały zakwalifikowane do rozliczenia na podstawie przepisów o koordynacji.
Skarżący przed poddaniem się przedmiotowym świadczeniom na terenie Francji nie uzyskał uprzedniej zgody Prezesa Funduszu, o której mowa w art. 42b ust.9 u.ś.z.f.p.
Zgodnie z wytycznymi co do dalszego postępowania, wskazanymi w wyroku o sygn. akt III SA/Gd 497/23 , organ miał dokonać ustaleń stanu faktycznego w oparciu o zgromadzone dowody , uzupełnione ewentualnie o dowody zaoferowane przez stronę lub przeprowadzone z urzędu - w odniesieniu do wszystkich istotnych w sprawie okoliczności, zgodnie ze wskazaniami Sądu. Następnie organ miał rozważyć, czy zebrany materiał dowodowy, w świetle przepisów prawa i w świetle treści wyroku TSUE z dnia 23 września 2020 r. sygn. C-777/18 przemawia za zwrotem skarżącemu kosztów na podstawie art. 42d ust. 1 ustawy, czy też za odmową ich zwrotu w oparciu o art. 42d ust.2 ustawy. Wydając decyzję organ miał mieć na uwadze wymogi, określone art. 107 § 3 k.p.a.
Przy ponownym rozpatrzeniu sprawy organ co prawda podjął czynności zmierzające do ustalenia stanu faktycznego w odniesieniu do istotnych w sprawie okoliczności, jednak ustaleń tych nie sposób w sposób rzetelny zweryfikować.
Jak wynika z art. 133 § 1 p.p.s.a. , sąd wydaje wyrok na podstawie akt sprawy.
Organ nie przedłożył Sądowi pełnych akt administracyjnych, bowiem – mimo że akta administracyjne liczą dwa tomy – przesłał do Sądu tylko drugi tom , nie przesyłając tomu pierwszego, w którym znajdowały się m.in. dokumenty dotyczące leczenia szpitalnego skarżącego we Francji, czy też złożony przez niego wniosek o refundację.
W uzasadnieniu wydanej decyzji organ powołuje się na wyniki badań załączone do wniosku skarżącego, z których ma wynikać, że stan skarżącego nie był stanem zagrażającym jego życiu, jednak dokumentacji tej organ Sądowi nie przedłożył.
W drugim tomie akt administracyjnych znajduje się natomiast m.in. płyta z tłumaczeniem dokumentów dotyczących leczenia skarżącego we Francji ( dokonanym przez skarżącego ), pisma organu do Konsultantów Krajowych oraz uzyskane opinie. Organ uznając, że zabieg operacyjny, przeprowadzony u skarżącego w szpitalu na terenie Francji nie był zabiegiem nagłym , a planowanym, oparł się przede wszystkim na treści tych opinii.
Zauważyć należy, że z nadesłanego drugiego tomu akt administracyjnych wynika, że organ zwrócił się do trzech różnych Konsultantów Krajowych , z trzech różnych miast ( Łęcznej, Szczecina i Katowic ) pismami z tego samego dnia 25 października 2024 r. z prośbą o wydanie opinii w sprawie , wskazując jako załącznik "dokumentację medyczną dotyczącą wykonanego zabiegu".
Sytuacja taka nie pozwala na stwierdzenie, na podstawie jakich dokumentów opinie te zostały sporządzone, bowiem ta sama dokumentacja medyczna nie mogła być wysłana jednocześnie do trzech różnych Konsultantów, a z akt sprawy nie wynika, by wysłano jedynie jej kopie.
Organ nie wyjaśnił też w wydanej przez siebie decyzji, z jakich przyczyn uznał, że Konsultanci Krajowi w wybranych przez organ dziedzinach - chirurgii ogólnej, chirurgii naczyniowej , chirurgii plastycznej – są najbardziej kompetentni do sporządzenia opinii w niniejszej sprawie.
Organ uznając, że wykonany u skarżącego zabieg przeszczepienia węzłów chłonnych podczas jego pobytu w szpitalu we Francji w dniach od 28 czerwca do 8 lipca 2021 r. był zabiegiem planowanym oparł się także na korespondencji e-mailowej córki skarżącego ze szpitalem, prowadzonej , jak wskazał organ, od dnia 26 maja 2021 r. Organ nie wskazał jednak dokładnie, o które wiadomości konkretnie chodzi , nie odniósł się też do pozostałych treści tłumaczeń, znajdujących się na płycie wszytej w kopercie w akta administracyjne. Tymczasem treść tych dokumentów sugeruje, że skarżący przed hospitalizacją w dniach 28 czerwca do 8 lipca 2021 r. przebywał w szpitalu od dnia 7 maja 2021 r. do 7 lipca 2021r. (?) ( dokument opatrzony w prawym górnym rogu adnotacją "sporządzono w dniu 7 lipca 2021 r. o godzinie 13.43"). Brak dokumentacji lekarskiej, która znajdowała się w pierwszym tomie akt administracyjnych nie pozwala na sprawdzenie, czy data 7 lipca 2021 r. jest pomyłką, czy faktycznie dokument ten - o ile znajduje się w tej dokumentacji, opatrzony jest taką datą. We wspomnianych dokumentach znajduje się także m.in. wiadomość podpisana przez "doktora B." z dnia 30 czerwca 2021 r., w którym wskazano m.in., że skarżący "wymaga pilnej hospitalizacji". Być może sprzeczności w kwestii okresu pobytu skarżącego w szpitalu oraz niespójna z nimi data wiadomości "doktora B." wynika z błędnego tłumaczenia, lecz nie można wykluczyć, że po pobycie skarżącego w szpitalu od dnia 7 maja 2021 r. nastąpiło nagłe pogorszenie stanu zdrowia skarżącego, które wymagało pilnego zabiegu operacyjnego, któremu został poddany podczas drugiej hospitalizacji.
Już w uzasadnieniu wyroku w sprawie o sygn. akt III SA/Gd 497/23 wskazano, że organ miał obowiązek stosować się m.in. do zasady prawdy obiektywnej określonej art. 7 k.p.a., do obowiązku zebrania i rozpatrzenia całego materiału dowodowego (art. 77 §1 k.p.a. ), a także wydać decyzję zgodnie z art. 107 § 3 k.p.a., który stanowi, że uzasadnienie faktyczne decyzji powinno w szczególności zawierać wskazanie faktów, które organ uznał za udowodnione, dowodów, na których się oparł, oraz przyczyn, z powodu których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej, zaś uzasadnienie prawne - wyjaśnienie podstawy prawnej decyzji, z przytoczeniem przepisów prawa. Sąd wskazał także, że organ - wydając decyzję dla strony niekorzystną – powinien odnieść się do wszelkich aspektów konkretnego przypadku oraz do twierdzeń i zarzutów strony, mając na uwadze także treść art. 11 k.p.a. , z którego wynika, że organy administracji publicznej powinny wyjaśniać stronom zasadność przesłanek, którymi kierują się przy załatwieniu sprawy (...).
Także w niniejszej sprawie organ wymogom tym nie sprostał.
Mając na uwadze powyższe stwierdzić należy, że brak prawidłowego dokonania ustaleń stanu faktycznego, wskazania dowodów, na których organ się oparł oraz przyczyn, z powodu których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej, stanowi naruszenie przepisów postępowania – art. 7 , art. 77 §1 i art. 107 §3 k.p.a. - w sposób mogący mieć istotny wpływ na wynik sprawy.
W tym stanie rzeczy Sąd , na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a. , uwzględnił skargę.
Wskazania co do dalszego postępowania , zawarte w wyroku WSA w Gdańsku z dnia 11 kwietnia 2024 r., sygn. akt III SA/Gd 497/23, są nadal aktualne.
Przy ponownym rozpatrzeniu sprawy organ dokona ustaleń stanu faktycznego w oparciu o wszystkie zgromadzone dowody, znajdujące się w obu tomach akt administracyjnych , uzupełnione ewentualnie o dowody zaoferowane przez stronę lub przeprowadzone z urzędu - w odniesieniu do wszystkich istotnych w sprawie okoliczności , zgodnie z powyższymi wskazaniami Sądu. W razie potrzeby organ zwróci się o dodatkową lub kolejną opinię. Następnie rozważy, czy zebrany materiał dowodowy, w świetle przepisów prawa i w świetle treści powyższego wyroku TSUE przemawia za zwrotem skarżącemu kosztów na podstawie art. 42d ust. 1 u.ś.z.f.p. , czy też za odmową ich zwrotu w oparciu o art. 42d ust.2 u.ś.z.f.p.
W przypadku ustalenia, że skarżący nie był w stanie wystąpić o udzielenie zgody lub nie mógł czekać na decyzję Prezesa NFZ dotyczącą złożonego wniosku ze względów związanych ze stanem zdrowia lub koniecznością uzyskania opieki szpitalnej lub opieki wymagającej użycia wysoce specjalistycznej i kosztownej aparatury medycznej w trybie pilnym, choćby przesłanki takiego pokrycia były poza tym spełnione, możliwe byłoby uwzględnienie wniosku skarżącego o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych skarżącemu na terenie Francji.
Podkreślić należy, że wydana decyzja powinna odpowiadać wymogom , określonym w art. 107 § 3 k.p.a.
O kosztach Sąd orzekł na podstawie art. 200 w zw. z art. 205 § 2 p.p.s.a. oraz §14 ust.1 pkt 1 lit. c rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie (tj. Dz.U. z 2023, poz.1964 ze zm.).