Uzasadnienie
Pismem z 26 lutego 2021 r. G. M. (dalej: "skarżący") złożył "odwołanie" od decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nr 37/06/2024/KL z 23 stycznia 2025 r. ustalającej obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w kwocie 14 186,79 zł. Odwołanie to zostało potraktowane przez organ jako skarga do sądu administracyjnego i przesłane wraz z aktami sprawy i odpowiedzią na skargę.
Skarżący podał, że w dniach 4-5 grudnia 2019 r. przeszedł zabieg w ramach NFZ. Działając w dobrej wierze, w przekonaniu, że posiada ubezpieczenie zdrowotne zadeklarował przed zabiegiem, że jest ubezpieczony.
W piśmie z 8 kwietnia 2025 r. uzupełniającym skargę skarżący podał, że zgodnie z informacją jaką posiadał przed zabiegiem, po zakończeniu nauki na uczelni wyższej będzie objęty ubezpieczeniem zdrowotnym jeszcze przez okres 4 miesięcy. Skoro zatem z pisma KRUS wynikało, że planowany termin ukończenia studiów przypada na 30 września 2019 r. to jego zdaniem okres ubezpieczenia kończył się 31 stycznia 2020 r.
W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie i wskazał, że skarżący w dniach udzielonych świadczeń, tj. 4 i 5 grudnia 2019 r., 13 grudnia 2019 r., 23 grudnia 2019 r. oraz 10 stycznia 2020 r. miał świadomość, że utracił prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Podczas osobistej wizyty w Małopolskim OW NFZ w dniu 8 listopada 2024 r. skarżący przedstawił kserokopię pisma z KRUS Placówki Terenowej w Nowym Sączu z 12 sierpnia 2019 r., skierowanego do jego matki, w którym została poinformowana, że "zgodnie z przedłożonym zaświadczeniem o okresie kontynuowania nauki od dnia 1 października 2019 r. ustanie ubezpieczenie zdrowotne syna G.". Pismo to zawierało również pouczenie o przysługujących przez 4 miesiące od ukończenia szkoły wyższej lub skreślenia z listy studentów uprawnieniach do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej. Organ wskazał, że ww. pismo KRUS zostało sporządzone już po zakończeniu studiów przez skarżącego tj. po dniu 8 lipca 2019 r. Jednocześnie podał, że zaświadczenie z 23 stycznia 2019 r., na podstawie którego KRUS wystosował powyższe pismo, wskazywało na planowany termin ukończenia studiów - 30 września 2019 r., jednak to skarżący miał wiedzę o faktycznym dniu ukończenia studiów, tj. 8 lipca 2019 r. i w związku z tym o przysługującym mu 4-miesięcznym prawie do świadczeń po zakończeniu nauki, liczonym od 8 lipca 2019 r. W związku z powyższym skarżący w okresie udzielenia świadczeń miał świadomość, że wygasło 4 miesięczne prawo do świadczeń po zakończeniu nauki, a mimo to, podpisał oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń. Organ stwierdził też, że podnoszona przez skarżącego okoliczność działania pod wpływem stresu związanego z zabiegiem nie usprawiedliwiała składania oświadczenia niezgodnego z rzeczywistym stanem rzeczy. Zgodnie z orzecznictwem w odniesieniu do wyjątku uregulowanego w art. 50 ust. 17 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2024 r. poz. 146 z późn. zm.), skorzystanie z niego wiąże się z koniecznością ustalenia istnienia po stronie osoby nieuprawnionej "usprawiedliwionego błędnego przekonania". Ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń", w związku z tym - każdy taki przypadek należy analizować i oceniać indywidualnie. Na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne (sygn. II GSK 1780/21, II GSK 1001/19, II GSK 1828/21). W ocenie organu taka sytuacja nie miała miejsca w przedmiotowej sprawie.