ii. do akt sprawy nie załączono przedmiotowego pisma z dnia 6 grudnia 2022 r., a z uwagi na fakt, że skarżący, tak w dacie sporządzenia, jak i nadania przedmiotowego pisma przebywał za granicą, brak jest również dokumentacji w aktach sprawy, że pismo to zostało skarżącemu skutecznie doręczone, brak jest w aktach również informacji, na jaki adres zostało ono nadane, ani ewentualnie kto pismo to odbierał.
- a tym samym organ zaniechał wszechstronnego ustalenia, czy skarżący, który uzyskał poświadczenie na okres od 17 października 2022 r. do 16 października 2024 r., mógł pozostawać w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, iż przysługują mu na terenie Polski darmowe świadczenia zdrowotne.
d. art. 107 § 3 k.p.a., poprzez brak wskazania w uzasadnieniu decyzji, które fakty organ uznał za udowodnione, dowody, na których oparł rozstrzygnięcie, dlaczego innym dowodom odmówił wiarygodności, co może utrudniać kontrolę instancyjną orzeczenia.
Wobec tak postawionych zarzutów skarżący wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości oraz zasądzenie na jego rzecz kosztów postępowania.
W uzasadnieniu skargi podkreślono, że z art. 50 ust.17 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, wynika, iż obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Zgodnie z art. 50 ust. 16 pkt 2 wskazanej ustawy, w przypadku, gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 6, osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia. Przy czym oświadczenie, o którym mowa ust. 6 art. 50 ustawy, może zostać złożone przez świadczeniobiorcę w sytuacji, gdy nie potwierdzi prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w sposób określony w art. 50 ust. 1 lub 3 ustawy o świadczeniach, a także gdy nie przestawi innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Skarżący nie musiał nawet stosować się chociażby do obowiązku składania ww. oświadczenia, bowiem system eWUŚ, w dacie przyjęcia do szpitala, wyraźnie wskazywał, iż skarżący jest ubezpieczony i może skorzystać ze świadczeń zdrowotnych w ramach NFZ.
Skarżący podkreślił, że nigdy nie naraziłby się na takie koszty, mając świadomość braku ubezpieczenia i możliwości wykonania zabiegu w terminie późniejszym po dopełnieniu wszystkich formalności, tym bardziej że 13 lipca 2024 r. został uznany za osobę bezrobotną z prawem do ubezpieczenia zdrowotnego. Dodatkowo wyjaśnił, że z uwagi na wiek i brak kontynuacji nauki nie mógł dokonać wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego.
W ocenie skarżącego pismo, dotyczące warunków korzystania z poświadczeń potwierdzających prawo do świadczeń opieki zdrowotnej nie mogło być mu skutecznie doręczone z uwagi na fakt, że wówczas pracował już w Dani. Okoliczność ta odbierają walor wiarygodności twierdzeniom organu, że skarżący miał wiedzę o skutkach wygaśnięcia poświadczenia.
Skarżący, dysponując przedmiotowym poświadczeniem, które wskazywało zakończenie uprawnień z niego wynikających na październik 2024 r., a nie będąc uprzednio poinformowanym o skutkach utraty ważności poświadczenia przed terminem jego wygaśnięcia, miał prawo sądzić, że do tego czasu może bezpłatnie korzystać ze świadczeń opieki zdrowotnej.
W skardze zwrócono również uwagę, że w aktach sprawy znajduje się wyłącznie tabela zawierająca łączny koszt leczenia, przy czym w ogóle nie wskazano jakie jednostkowe elementy składają się na koszty hospitalizacji, czyli np. nie wyszczególniono kosztów operacji, kosztów pobytu w przeliczeniu na dobę, kosztów konsultacji lekarskich, opieki pielęgniarskiej, posiłków, leków podawanych w trakcie hospitalizacji. To uniemożliwia skarżącemu weryfikację prawidłowości tak oszacowanej kwoty, a organ miał przecież możliwość wystąpienia do szpitala o wykaz kosztów, które w tamtym okresie odnosiłyby się do poszczególnych zrealizowanych wobec skarżącego procedur medycznych.
W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie i potrzymał dotychczasową argumentację, jednocześnie ustosunkowując się szczegółowo do stawianych zarzutów.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Lublinie zważył co następuje.
Skarga jest zasadna, choć nie wszystkie podniesione w niej zarzuty okazały się usprawiedliwione.
Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej - do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w ustawie mają prawo, m.in. osoby objęte powszechnym - obowiązkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym. Stosownie natomiast do treści art. 3 ust. 1 pkt 1 wskazanej ustawy ubezpieczonymi są osoby posiadające obywatelstwo państwa członkowskiego UE lub EFTA lub Zjednoczonego Królestwa, zamieszkujące na terytorium państwa członkowskiego UE lub EFTA lub Zjednoczonego Królestwa - jeżeli podlegają zgodnie z art. 66 obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego albo ubezpieczają się dobrowolnie na zasadach określonych w art. 68.
Ustawa przewiduje również, że osoba uprawniona do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji to osoba, która nie jest ubezpieczona w Funduszu i posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie ustawodawstwa innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EFTA, lub Zjednoczonego Królestwa, a której przysługują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej świadczenia opieki zdrowotnej z ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie przepisów o koordynacji (art. 5 pkt 23).
Zgodnie z art. 50 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej świadczeniobiorca ubiegający się o udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej jest obowiązany przedstawić:
1) kartę ubezpieczenia zdrowotnego - w przypadku ubezpieczonego oraz osób, do których stosuje się art. 67 ust. 4-7;
2) dokument, o którym mowa w art. 54 ust. 1 - w przypadku świadczeniobiorcy innego niż ubezpieczony.
Natomiast stosownie do art. 50 ust. 2 powołanej ustawy przedstawienie przez świadczeniobiorcę dokumentów, o których mowa w ust. 1, nie jest wymagane, jeżeli zostaną spełnione łącznie następujące warunki:
1) świadczeniobiorca potwierdzi swoją tożsamość przez okazanie dowodu osobistego, paszportu, prawa jazdy, legitymacji szkolnej albo przy użyciu dokumentu mObywatel, o którym mowa w art. 2 pkt 8 ustawy z dnia 26 maja 2023 r. o aplikacji mObywatel (Dz. U. poz. 1234); legitymacja szkolna może być okazana jedynie przez osobę, która nie ukończyła 18. roku życia;
1a) w przypadku osób uprawnionych na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy wskazanej w art. 12 pkt 13, osoba uprawniona może potwierdzić swoją tożsamość także przez okazanie dokumentu potwierdzającego tożsamość innego niż wymieniony w pkt 1;
2) świadczeniodawca lub niebędąca świadczeniodawcą osoba uprawniona w rozumieniu art. 2 pkt 14 ustawy o refundacji uzyska potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej osoby ubiegającej się o udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej w sposób określony w ust. 3.
Ustawodawca przewidział, że prawo do świadczeń opieki zdrowotnej może zostać potwierdzone na podstawie dokumentu elektronicznego, o którym mowa w art. 3 pkt 2 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne, sporządzonego, na podstawie numeru PESEL, przez Fundusz dla świadczeniodawcy lub niebędącej świadczeniodawcą osoby uprawnionej w rozumieniu art. 2 pkt 14 ustawy o refundacji i przesłanego za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344) z zapewnieniem integralności i poufności zawartych w nim danych oraz uwierzytelnieniem stron uprawnionych do przetwarzania tych danych (art. 50 ust. 3). Dokument elektroniczny, o którym mowa powyżej zawiera imię i nazwisko oraz numer PESEL świadczeniobiorcy, a także informację, według stanu na dzień sporządzenia dokumentu, o prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.
Obecnie zatem – jak przewidują powyższe unormowania – świadczeniobiorca (pacjent) ubiegający się o udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej potwierdza jedynie swoją tożsamość, natomiast świadczeniodawca (np. Szpital) dokonuje weryfikacji prawa do świadczeń opieki zdrowotnej za pośrednictwem systemu umożliwiającego potwierdzenie prawa pacjenta do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, czyli w systemie eWUŚ (Elektroniczna Weryfikacja Uprawnień Świadczeniobiorców).
W przypadku pozytywnej weryfikacji świadczeniodawca udziela świadczeń opieki zdrowotnej, bez wymagania dodatkowych dokumentów. Natomiast jeżeli system eWUŚ nie potwierdzi prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, świadczeniobiorca po okazaniu dokumentu tożsamości może przedstawić inny dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, a jeżeli takiego dokumentu nie posiada, złożyć pisemne oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej (art. 50 ust. 6).
W przedmiotowej sprawie bezspornym jest, że skarżący w SPZOZ w L. w dniach od 2 do 10 lipca 2023 r. uzyskał leczenie szpitalne na kwotę 9 717,23 zł oraz zrealizował recepty podlegające refundacji na kwotę 172,66 zł. Jak wynika z pisma Lubelskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ z dnia 21 listopada 2024 r. (k. 16 akt adm.) podstawą sfinansowania świadczeń była pozytywna weryfikacja ubezpieczenia zdrowotnego skarżącego wynikająca właśnie z systemu eWUŚ. Innymi słowy system eWUŚ potwierdził, że w tych dniach skarżący uprawniony był do świadczeń opieki zdrowotnej. Dlatego też – jak podkreśla skarżący – nikt nie wymagał od niego dodatkowych informacji w tym zakresie czy też dokumentów.
Nie jest również kwestionowana okoliczność, że skarżącemu wydane zostało poświadczenie nr [...] na okres od 17 października 2022 r. do 16 października 2024 r., przy czym 18 czerwca 2023 r. poświadczenie zostało zawieszone/cofnięte przez duńską instytucję ubezpieczeniową, w związku z zakończeniem zatrudnienia przez skarżącego. Informacja o cofnięciu poświadczenia została przekazana do organu w dniu 28 czerwca 2024 r., a więc już po leczeniu szpitalnym. Wobec powyższego skarżący w dniach od 2 do 10 lipca 2023 r. nie posiadał już prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, pomimo, że system eWUŚ pozytywnie zweryfikował uprawnienie do tych świadczeń.
Zgodnie natomiast z art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej – w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:
1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo
1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo
2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6,
- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.
Z przywołanego przepisu wynika zatem zasada odpłatności za udzielone uprzednio świadczenia w przypadku braku prawa do takich świadczeń. Obowiązek uiszczenia kosztów nie dotyczy jednak osoby, której udzielono świadczenia gwarantowanego z podstawowej opieki zdrowotnej z czym nie mamy do czynienia w sprawie.
W związku z tym, jeżeli udzielono świadczeń opieki zdrowotnej osobie, której prawo do tych świadczeń zostało potwierdzone w sposób określony w ust. 3 (w systemie eWUŚ), a beneficjentem świadczenia jest osoba, o której mowa w art. 52 ust. 1 ustawy (posiadająca dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, zwany "poświadczeniem") – to organ uprawniony jest do żądania uiszczenia kosztów tego świadczenia, w przypadku gdy w dacie udzielania świadczeń świadczeniobiorca nie był już objęty ubezpieczeniem.
Z taką sytuacją mamy do czynienia w sprawie. Bowiem personel SPZOZ w L. zweryfikował prawo skarżącego do świadczeń opieki zdrowotnej za pomocą systemu eWUŚ, wynikające z wydanego skarżącemu poświadczenia. Natomiast dopiero w czerwcu 2024 r. organ pozyskał informacje, że ze skarżącym rozwiązano stosunek pracy z dniem 26 czerwca 2023 r., a w konsekwencji utracił on już w czerwcu 2023 r. prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych.
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej przewiduje jednak, że obowiązku uiszczenia kosztów udzielonego świadczenia opieki zdrowotnej nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej (art. 50 ust. 17).
Sporne w kontrolowanej sprawie było to, czy skarżący - uzyskując przedmiotowe świadczenia - działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, co wyłączałoby obowiązek poniesienia kosztów udzielonych świadczeń.
W ocenie skarżącego błędne przekonanie o przysługujących mu świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych jest usprawiedliwione, tym że nie otrzymał żadnej informacji z instytucji zdrowotnej o braku ubezpieczenia, natomiast o cofnięciu poświadczenia dowiedział się dopiero w momencie wszczęcia postępowania administracyjnego.
Zdaniem organu - złożone przez skarżącego wyjaśnienia i dokumenty, a także dane zawarte w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych nie potwierdzają, aby mógł on przypuszczać, że posiada prawo do bezpłatnej opieki zdrowotnej. Organ podkreślił, że to skarżący jako pierwszy dowiedział się, że jest osobą nieubezpieczoną i to on powinien poinformować Fundusz o zaistniałej sytuacji. Gdyby dopełnił tego obowiązku, system eWUŚ nie potwierdziłby prawa do bezpłatnego leczenia. Bowiem otrzymując poświadczenie został poinformowany o obowiązku niezwłocznego informowania Funduszu o wszelkich zmianach w sytuacji życiowej mających wpływ na prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w Polsce. Obowiązkiem skarżącego było zatem poinformowanie Funduszu o fakcie, że nie posiada już ubezpieczenia na terenie innego państwa UE/EFTA.
W ocenie sądu argumentacja organu nie jest jednak przekonująca.
W orzecznictwie i w doktrynie podkreśla się, że w odniesieniu do wyjątku uregulowanego w art. 50 ust. 17 ustawy - skorzystanie z niego wiąże się z koniecznością ustalenia istnienia po stronie osoby nieuprawnionej "usprawiedliwionego błędnego przekonania", jednakże ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń". W tym stanie rzeczy zasadnie wywodzi się w doktrynie, że każdy taki przypadek "należy analizować i oceniać indywidualnie" (D. Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, "PiZS" 2017, z. 2, s. 7-13, wyrok NSA z 12 grudnia 2019 r., sygn. akt II GSK 1001/19).
Należy również zwrócić uwagę, że ocena czy świadczeniobiorca miał świadomość, że nie jest ubezpieczony i nie przysługują mu bezpłatne świadczenia opieki zdrowotnej w Polsce, powinna być analizowana na moment uzyskania tych świadczeń, a nie post factum. Innymi słowy należy poddać szczegółowej analizie okoliczności związane z ustaniem ubezpieczenia, wiedzą o tym fakcie po stronie świadczeniobiorcy lub jej brakiem, okoliczności, które towarzyszą udzielaniu świadczeń i okoliczności, które mogły utwierdzić świadczeniobiorcę w błędnym przekonaniu, że przysługują mu bezpłatne świadczenia zdrowotne.
Z zasady bowiem ocena świadomości określonej osoby fizycznej nie jest łatwa i opiera się na swoistych domniemaniach wyprowadzanych z całokształtu okoliczności towarzyszących. Organ bowiem dokonując ustalenia co do świadomości świadczeniobiorcy może posiłkować się jedynie zasadami logicznego rozumowania, doświadczeniem życiowym, porównaniem do innych "przeciętnych" świadczeniobiorców w podobnej sytuacji.
W przedmiotowej sprawie ocenie podlegał zatem stan świadomości skarżącego w zakresie przekonania o przysługującym mu prawie do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej w Polsce oraz czy w okolicznościach sprawy usprawiedliwiona była ta świadomość, pomimo, że faktycznie skarżący utracił ubezpieczenie zdrowotne z chwilą rozwiązania umowy o pracę w czerwcu 2023 r.
Zdaniem sądu, dokonując indywidualnej oceny czy zachodzi usprawiedliwione błędne przekonanie skarżącego o posiadaniu prawa do świadczeń, organ nie dość wnikliwie przeanalizował wszystkie okoliczności faktyczne towarzyszące sprawie.
Oczywiste jest bowiem, że w świetle ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, w dacie uzyskania tych świadczeń, skarżący nie był osobą ubezpieczoną w rozumieniu ustawy.
Organ podkreślił, że skarżący jako pierwszy dowiedział się o ustaniu ubezpieczenia zdrowotnego z chwilą rozwiązania umowy o pracę z belgijskim pracodawcą. O ile można co do zasady zgodzić się z tym twierdzeniem, to jednak należy zwrócić uwagę, że udzielenie skarżącemu świadczeń opieki zdrowotnej miało miejsce w ciągu zaledwie 1 miesiąca od ustania zatrudnienia. A w momencie przyjęcia do SPZOZ w L. elektroniczny system weryfikacji ubezpieczenia zdrowotnego potwierdził uprawnienie do bezpłatnego leczenia w Polsce. Także z poświadczenia nr [...] z dnia 6 grudnia 2022 r. wynikało, że skarżący uprawniony był do świadczeń opieki zdrowotnej w Polsce do 16 października 2024 r.
Z pisma organu z dnia 9 stycznia 2025 r. (k. 69 akt adm.) wynika, że podstawą do wydania powyższego poświadczenia był formularz S072 z 31 października 2022 r. przesłany do NFZ przez duńską instytucję ubezpieczeniową.
Z samego natomiast pisma organu z dnia 6 grudnia 2022 r. (k. 67 akt adm.) wynika, że poświadczenie jest dokumentem uprawiającym do świadczeń opieki zdrowotnej w Polsce. Daje prawo do pełnego zakresu świadczeń, czyli takiego samego jaki przysługuje osobom ubezpieczonym w Polsce w ramach publicznej opieki zdrowotnej. Osoby, które posiadają numer PESEL są weryfikowane poprzez system eWUŚ – Elektroniczną Weryfikację Uprawnień Świadczeniobiorców. Osoby, które nie posiadają numeru PESEL, okazują poświadczenie przy każdej wizycie w placówce opieki zdrowotnej oraz aptece. Poświadczenie nie uprawnia do składania oświadczenia, o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej z tytułu objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym w Polsce. Osoby, które mają poświadczenie, nie okazują już Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ).
Z pisma tego wynika również, że osoby, które posługują się poświadczeniem, mają obowiązek niezwłocznego informowania L. Oddziału Wojewódzkiego NFZ o zmianach w sytuacji życiowej. Chodzi o zmiany, które mają wpływ na prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w Polsce. Taką zmianą jest np. utrata prawa do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów państwa, którego instytucja wystawiła dokument uprawniający (1), podjęcie pracy albo działalności na własny rachunek w Polsce albo jakimkolwiek innym państwie UE/EFTA (2), zakończenie pracy lub prowadzenia działalności na własny rachunek w innym państwie UE/EFTA (3), przeniesienie miejsca zamieszkania z Polski do innego państwa UE/EFTA (4), nabycie prawa do emerytury lub renty, w tym renty rodzinnej, w Polsce albo innym państwie UE/EFTA (5), zakończenie nauki w szkole, zakładzie kształcenia nauczycieli, uczelni lub jednostce naukowej prowadzącej studia doktoranckie itp. (6).
Wskazane pismo zawiera również pouczenie, że poświadczenie straci ważność dla osób, które utraciły prawo do korzystania ze świadczeń zdrowotnych zgodnie z przepisami państwa, którego instytucja wystawiła dokument uprawniający. Straci ono ważność również wtedy, gdy osoba utraci status członka rodziny. Poświadczenie przestanie być ważne w tym samym dniu, niezależnie od widniejących na nim dat ważności. Osoby, które skorzystały ze świadczeń opieki zdrowotnej w Polsce bez prawa do nich, będą musiały za nie zapłacić lub zwrócić koszty leczenia.
Zgodnie natomiast z art. 67 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej osób, o których mowa w ust. 2 i 3, ustaje po upływie 30 dni od dnia wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego.
Obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego wygasa np. w związku z ustaniem stosunku pracy (w przypadku pracowników). Pracownicy objęci są obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym w tym okresie, w którym objęci są obowiązkowym ubezpieczeniem społecznym. W konsekwencji osoby te podlegają ubezpieczeniu zdrowotnemu od dnia nawiązania stosunku pracy do dnia ustania tego stosunku
Zatem zgodnie z polskim ustawodawstwem były pracownik uprawniony jest do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej jeszcze przez 30 dni od wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego czyli od rozwiązania umowy o pracę.
Rację ma organ, że skarżący jako pierwszy dowiedział się o ustaniu ubezpieczenia zdrowotnego z chwilą rozwiązania umowy o pracę z belgijskim pracodawcą. Jednak nie przesądza to o wiedzy czy świadomości skarżącego, że z tą samą chwilą zgodnie z belgijskim prawem utracił prawo do bezpłatnego leczenia w Polsce. Bowiem – jak wskazano wyżej – poświadczenie straci ważność dla osób, które utraciły prawo do korzystania ze świadczeń zdrowotnych zgodnie z przepisami państwa, którego instytucja wystawiła dokument uprawniający.
Z akt sprawy wynika, że belgijska instytucja ubezpieczeniowa poinformowała NFZ o cofnięciu/zawieszeniu ubezpieczenia zdrowotnego z dniem 18 czerwca 2023 r. Przy czym informacja ta została przesłana dopiero po roku, bowiem dnia 28 czerwca 2024 r.
W związku z tym organ przyjął, że skarżący wiedział o ustaniu ubezpieczenia zdrowotnego z chwilą rozwiązania umowy o pracę z belgijskim pracodawcą, co jednocześnie przekładało się na wiedzę skarżącego, że od tego momentu utracił prawo do bezpłatnego leczenia w Polsce.
Jednak zdaniem sądu nie można postawić znaku równości pomiędzy wiedzą o ustaniu ubezpieczenia zdrowotnego z momentem zakończenia stosunku pracy w Belgii, a wiedzą, że jest to równoznaczne z ustaniem prawa do bezpłatnego leczenia z tą samą chwilą w Polsce.
Nie można bowiem wykluczyć, że skarżący mógł nie wiedzieć, że ustanie stosunku pracy w Belgii spowoduje jednocześnie utratę prawa do bezpłatnego leczenia w Polsce już w chwili zakończenia stosunku pracy, a nie dopiero po określonym czasie od rozwiązania umowy o pracę.
Organ w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji zupełnie nie zwrócił na to uwagi. Zgodnie bowiem z polskim ustawodawstwem wygaśnięcie obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego z chwilą ustania stosunku pracy nie przekłada się automatycznie na utratę w tym samym momencie prawa do bezpłatnego leczenia.
W tym kontekście zarejestrowanie się skarżącego w Powiatowym Urzędzie Pracy i uzyskanie statusu osoby bezrobotnej, z dniem 13 lipca 2023 r., a w konsekwencji objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym od chwili rejestracji – przed upływem miesiąca od rozwiązania umowy o pracę i ustania dotychczasowego ubezpieczenia - nie jawi się już jako okoliczność w sposób oczywisty potwierdzająca, że skarżący wiedział, że nie posiada uprawnienia do bezpłatnego leczenia w tym okresie, skoro nie był już ubezpieczony. Równie dobrze można uznać, że takie zachowanie skarżącego wynikało właśnie z błędnego przekonania o przysługujących mu jeszcze przez pewien czas uprawnieniach wynikających z dotychczasowego zatrudnienia, skoro polski ustawodawca taką "przedłużoną" gwarancję bezpłatnego leczenia przewidział.
Skarżący zwracał również uwagę, że system eWUS potwierdził jego prawo do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. Tym bardziej mogło to utwierdzić skarżącego, że pomimo ustania ubezpieczenia zdrowotnego w Belgii – w Polsce ma jednak zagwarantowane bezpłatne leczenie przez określony czas po ustaniu stosunku pracy, jak to ma miejsce w przypadku polskich przepisów dotyczących byłych pracowników.
Mając na uwadze powyższe – nie przesądzając jednocześnie czy zachodzi w tym przypadku usprawiedliwione błędne przekonanie skarżącego, że posiadał prawo do świadczeń opieki zdrowotnej – w ocenie sądu organ naruszył art. 80 k.p.a. statuujący zasadę swobodnej oceny dowodów oraz art. 11 k.p.a., a także
art. 107 § 3 k.p.a.
Wynikająca z art. 11 k.p.a. zasada przekonywania nakłada na organy administracji publicznej obowiązek dołożenia szczególnej staranności w uzasadnieniu swoich rozstrzygnięć, zwłaszcza tych, które nakładają na strony określone obowiązki (zakazy bądź nakazy), oraz rozstrzygnięć odmownych. Natomiast celem uzasadnienia jest spowodowanie, aby adresaci rozstrzygnięcia wykonali nałożone na nich obowiązki dobrowolnie, w przekonaniu, że akt administracyjny nakładający obowiązki jest zgodny z prawem. Ma to szczególne znaczenie zwłaszcza w przypadku decyzji podejmowanych w ramach uznania administracyjnego, gdzie ustawodawca pozostawia organowi administracji publicznej wybór sposobu rozstrzygnięcia sprawy. Motywy decyzji powinny być tak ujęte, aby strona mogła zrozumieć i w miarę możliwości zaakceptować zasadność przesłanek faktycznych i prawnych, którymi kierował się organ administracji publicznej, wydając decyzję (zob. H. Knysiak-Sudyka [w:] A. Cebera, J. G. Firlus, A. Golęba, T. Kiełkowski, K. Klonowski, M. Romańska, H. Knysiak-Sudyka, Kodeks postępowania administracyjnego. Komentarz, wyd. III, Warszawa 2023, art. 11.).
Odnosząc się natomiast do zarzutów skarżącego dotyczących naruszenia art. 145 § 1 pkt 1 lit. a p.p.s.a., należy podkreślić, że organ nie stosował tego przepisu, a w konsekwencji nie mógł go naruszyć. Nie doszło również do naruszenia
art. 7a § 1 k.p.a., zgodnie z którym jeżeli przedmiotem postępowania administracyjnego jest nałożenie na stronę obowiązku bądź ograniczenie lub odebranie stronie uprawnienia, a w sprawie pozostają wątpliwości co do treści normy prawnej, wątpliwości te są rozstrzygane na korzyść strony, chyba że sprzeciwiają się temu sporne interesy stron albo interesy osób trzecich, na które wynik postępowania ma bezpośredni wpływ. W tym przypadku treść przepisów prawa materialnego, w szczególności art. 50 ust. 17 ustawy jest jasna i nie zachodzą wątpliwości co do wykładni tej normy prawnej. Przepis bowiem pozostawia organowi ocenę, czy w okolicznościach faktycznych danej sprawy zachodzi błędne przekonanie o prawie do bezpłatnych świadczeń, ale usprawiedliwione w świetle całokształtu materiału dowodowego.
Nie są również zasadne zarzuty skarżącego sprowadzające się do braków w materiale dowodowym w szczególności dokumentacji medycznej z leczenia szpitalnego czy też kosztorysu lub cennika potwierdzającego wysokość poniesionych przez SPZOZ w L. kosztów leczenia. W ocenie sądu dokumentacja medyczna skarżącego jest zbędna dla rozstrzygnięcia przedmiotowej sprawy. Okoliczność pobytu skarżącego w palcówce medycznej nie była sporna. Skarżący nie podnosił również, że pobyt w SPZOZ był świadczeniem gwarantowanym z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej ani stanem nagłym.
Odnosząc się natomiast do zarzutu, że organ nie załączył do akt sprawy jakiegokolwiek dokumentu, w którym wyszczególniono koszty poszczególnych procedur medycznych co uniemożliwiło weryfikację prawidłowości tak oszacowanej kwoty należy wskazać, że zgodnie z art. 50 ust. 15 ustawy o świadczeniach zdrowotnych Fundusz nie może odmówić świadczeniodawcy sfinansowania świadczenia opieki zdrowotnej z powodu braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej osoby, która uzyskała to świadczenie, jeżeli w dniu udzielenia tego świadczenia potwierdził, w sposób określony w ust. 3, prawo świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej - jeżeli świadczenie to zostało zrealizowane zgodnie z warunkami umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartej ze świadczeniodawcą albo zgodnie z zasadami wystawiania recept refundowanych, w przypadku gdy świadczenie zostało zrealizowane na podstawie takiej recepty. Zgodnie natomiast z art. 50 ust. 18 ustawy koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie
z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.
W związku z tym, że Fundusz poniósł już koszty leczenia szpitalnego skarżącego i zostały one zapłacone wobec uznania ich za zrealizowane zgodnie z warunkami umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartej ze świadczeniodawcą, obecne kwestionowanie ich wysokości jest bezskuteczne.
Kwestie bowiem dotyczące umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartej pomiędzy świadczeniodawcą, a Funduszem uregulowane są w dziale VI ustawy zatytułowanym "Postępowanie w sprawie zawarcia umów ze świadczeniodawcami" oraz w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. z 2025 r., poz. 400).
Mając na uwadze powyższe Wojewódzki Sąd Administracyjny w Lublinie na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a. uchylił zaskarżoną decyzję orzekając równocześnie o kosztach postępowania na podstawie art. 200 p.p.s.a.
Ponownie rozpoznając sprawę organ przeanalizuje, a następnie w sposób dokładny uzasadni swoje rozstrzygnięcie. W przypadku uznania natomiast, że skarżący pozostawał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej – organ umorzy postępowanie administracyjne.