Wyrok WSA z dnia 09 grudnia 2025, sygn. III SA/Po 519/25

Wniesiono o uchylenie zaskarżonej decyzji oraz o zasądzenie kosztów postępowania.

Organ w odpowiedzi na skargę podtrzymał swoje stanowisko.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył co następuje.

Dnia 15 listopada 2014 r. weszła w życie ustawa z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 1491, dalej ustawa o świadczeniach ). Przepisy tej ustawy implementują do polskiego systemu prawnego założenia Dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej. Na mocy tych przepisów polski pacjent może uzyskać, przy pewnych obostrzeniach wynikających z przepisów prawa, od Narodowego Funduszu Zdrowia zwrot kosztów świadczenia opieki zdrowotnej mieszczącego się w Polsce w katalogu świadczeń gwarantowanych uzyskanego odpłatnie na terenie innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Dyrektywa ma na celu zapewnienie realizacji swobody przepływu usług w sferze opieki zdrowotnej na terytorium Unii Europejskiej poprzez stworzenie możliwości korzystania ze świadczeń zdrowotnych w innym państwie członkowskim UE oraz możliwości uzyskania przez pacjenta zwrotu kosztów takich świadczeń od publicznego systemu ubezpieczenia zdrowotnego, któremu on podlega.

Artykuł 11 dyrektywy 2011/24, zatytułowany "Uznawanie recept wystawionych w innym państwie członkowskim" stanowi:

1. "W przypadku gdy produkt leczniczy jest dopuszczony do obrotu na ich terytorium (...) państwa członkowskie zapewniają, aby recepty wystawione na taki produkt w innym państwie członkowskim na nazwisko określonego pacjenta mogły być zrealizowane na terytorium państw zgodnie z aktualnie obowiązującym prawodawstwem krajowym oraz by zakazane były jakiekolwiek ograniczenia w zakresie uznawania konkretnych recept, chyba że takie wymogi:

a) są ograniczone do tego, co jest konieczne i proporcjonalne do zagwarantowania ochrony zdrowia ludzkiego, oraz nie mają charakteru dyskryminującego; lub

b) opierają się na uzasadnionych i usprawiedliwionych wątpliwościach co do autentyczności, treści lub zrozumiałości konkretnej recepty.

Uznawanie takich recept nie może naruszać krajowych przepisów dotyczących przepisywania i wydawania, jeżeli te przepisy są zgodne z prawem unijnym, w tym przepisów dotyczących leków generycznych lub innych zamienników (...).

Oznacza to, że oprócz implementacji zapisów dyrektywy konieczna jest interpretacja ustanowionych przepisów w duchu tego aktu. Ten zaś wymaga, by przyjąć, iż niezbędne elementy recepty w zakresie opisu leku a więc przez podanie nazwy powszechnie stosowanej (międzynarodowej) w przypadku produktu leczniczego; (pkt 7) czy - nazwy własnej, jeżeli:

a) przepisany produkt jest biologicznym produktem leczniczym lub

b) osoba wystawiająca receptę uważa, że jest ona niezbędna ze względów medycznych; w takim przypadku na recepcie zwięźle podaje powody użycia nazwy własnej; (pkt 8) - traktować jako środek ułatwiający prawidłową identyfikację produktów leczniczych lub wyrobów medycznych przepisanych w jednym państwie członkowskim, a wydawanych w innym a nie jako element stanowiący podstawy do podważenia legalności recepty skutkujący odebraniem uprawnienia do zwrotu kosztów zakupu leku.

W myśl art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398) Świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów".

W ustępie 10 cytowanego artykułu konkretnie określono, że Świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania zwrotu kosztów leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego, zawartego w danym wskazaniu w wykazie, o którym mowa w art. 37 ust. 1 ustawy o refundacji, w zakresie dotyczącym leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobów medycznych, o których mowa w art. 6 ust. 1 pkt 1 ustawy o refundacji, lub mającego w tym wykazie swój odpowiednik refundowany w danym wskazaniu, w rozumieniu art. 2 pkt 13 ustawy o refundacji, który został zakupiony w aptece działającej na terytorium:

1) państwa członkowskiego UE lub EOG, na podstawie recepty wystawionej na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG przez osobę uprawnioną do wystawiania recept zgodnie z przepisami tego państwa;

2) innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej, na podstawie recepty transgranicznej, o której mowa w art. 95b ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne.

Przepis ten wprost zatem kreuje uprawnienie do zwrotu kosztów zakupu leku.

Zasadę zaś refundacji kreuje nie art. 42 b ust. 10 , ale ust.42 c. Tak zresztą zatytułowany jest ten artykuł " zasady dotyczące wysokości zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej" i tymi zasadami jest m.in. pkt 3 tego artykułu, który stanowi ,że Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej w kwocie limitu finansowania danego leku ,środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego , zawartych w danym wskazaniu w wykazie , o którym mowa w art. 37 ust.1 ustawy o refundacji ,z uwzględnieniem odpłatności, o której mowa w art.6 ust.1 pkt 1 ustawy o refundacji lub mających w tym wykazie swój odpowiednik refundowany w danym wskazaniu rozumieniu art. 2 pkt 13 ustawy o refundacji. Zarówno art.42b , jak i 42 c odnoszą się nie do pojęcia kategorii dostępności, ale "zakresu dotyczącego leku" , zaś zakres ten w ocenie sądu to zasięg tej refundacji, a nie jej kategoria. Tym samym , skoro lek dostępny był dla pacjenta w ramach chemioterapii w całym zakresie zarejestrowanych wskazań i przeznaczeń, to nadal powinien być refundowanych wg. zasad określonych w art. 42 c ust. 3 , bez względu na to do jakiej kategorii dostępności należy, o ile widnieje w danym wskazaniu w obwieszczeniu Ministra właściwego ds. zdrowia.

Rację ma strona ,że dla pacjenta kwestią obojętną jest kategoria dostępności, czy sposób w jaki placówka medyczna realizuje tę dostępność, skoro ma ku temu wskazanie, a lek jest objęty wykazem produktów refundowanych.

Odwołując się do normatywnej podstawy odmowy zwrotu kosztów zakupu leków należy wskazać na art. 42d ust. 2 ustawy o świadczeniach. Przepis ten zawiera zamknięty katalog sytuacji, w których Prezes Funduszu zobligowany jest wydać decyzję o odmowie zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną o odmowie zwrotu kosztów, jeżeli:

1) wniosek o zwrot kosztów dotyczy świadczeń opieki zdrowotnej niespełniających kryteriów określonych w art. 42b ust. 1, 10-12 lub

2) wniosek o zwrot kosztów dotyczy świadczeń, o których mowa w art. 42b ust. 2, lub

3) nie zostały spełnione warunki dotyczące posiadania przez świadczeniobiorcę skierowania lub zlecenia, o których mowa w art. 42b ust. 3-5, recepty, o której mowa w art. 42b ust. 10 pkt 1, lub recepty transgranicznej albo zlecenia, o którym mowa w art. 42b ust. 11, lub

4) nie zostały spełnione warunki, o których mowa w art. 42b ust. 6 albo 8. lub

5) świadczeniobiorca. przed udzieleniem mu świadczeń opieki zdrowotnej, nie uzyskał zgody, o której mowa w art. 42b ust. 9. lub

6) świadczeniobiorca nie przedstawił dokumentów zawierających wystarczające dane dotyczące procesu diagnostycznego lub terapeutycznego, pozwalające na zidentyfikowanie świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek o zwrot kosztów, lub

7) świadczeniobiorca nie udokumentował faktu pokrycia całości kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek o zwrot kosztów, lub

8) świadczenia opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek o zwrot kosztów, zostały zakwalifikowane przez Fundusz do rozliczenia na podstawie przepisów o koordynacji, lub

9) wniosek o zwrot kosztów został złożony po upływie terminu, o którym mowa w ust. 12.

Zdaniem sądu , organ nie wykazał ,że strona nie spełniła przesłanek zwrotu kosztów. Strona spełniła warunki refundacji, określone w art. 42 b ust. 1ustawy o refundacji, ale to placówki medyczne spowodowały ,że zmieniono pacjentowi kategorię refundacji poprzez niezasadne wystawienie recepty, do czego nie były uprawnione .To nie oznacza ,że zmienił się "zakres" refundacji, a jedynie jej kategoria. Co więcej, organ z jednej strony uznaje ,że stronie nie przysługuje refundacja , bo wystawienie recepty zmieniło kategorię dostępności , z drugiej pomija okoliczność ,że pozbawiono stronę obu (B i C) kategorii dostępności wynikającej z obwieszczenia , gdyż wystawiono błędnie receptę, bowiem na recepcie transgranicznej nie mogą być przepisane produkty lecznicze recepturowe , preparaty zawierające środki odurzające lub substancje psychotropowe oraz produkty lecznicze o kat. dostępności Rpz. Stwierdzono wręcz w zaskarżonej decyzji ,że lek [...] nie powinien zostać przepisany stronie na recepcie do realizacji w innym państwie.

Skoro więc, zgodnie z art. 42 c ust. 3 Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie do limitu finansowania danego leku, to strona powinna otrzymać zwrot kosztów, gdyż w przepisie tym brak odniesienia do pozostałych kategorii dostępności, tylko do leków dostępnych na receptę. Skoro, jak twierdzi organ warunkiem realizacji recepty , czy to krajowej czy transgranicznej jest poprawne jej wystawienie, a sporna recepta nie była receptą wystawioną prawidłowo, to w istocie pozbawiono skarżącego prawa do refundacji , wbrew art. 42 b ust.10 ustawy o świadczeniach.

Sąd nie podziela też stanowiska organu zawartego w dopowiedzi na skargę,że to sam skarżący wystąpił z inicjatywą wystawienia recepty transgraniczej , gdyż jak wynika z karty informacyjnej dla pacjenta , pacjent poprosił o wystawienie recepty, ale nie z własnej inicjatywny, tylko dlatego ,że lekarz poinformował go o braku możliwości leczenia [...] w szpitalu. Nie sposób przyjąć jednak ,że wystąpił z bezpośrednią prośbą o leczenie lekiem nierefundowanym. Materiał dowodowy na to nie wskazuje. Wyraźnie wskazano to w skardze, że pacjent nie weryfikował procedury pozyskania leku ani nie rezygnował z jego refundacji , uzyskał jedynie informacje o jedynej możliwości pozyskania leku.

W toku postępowania organy stoją na straży praworządności, z urzędu lub na wniosek stron podejmują wszelkie czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy, mając na względzie interes społeczny i słuszny interes obywateli (art. 7 k.p.a.). Prowadzą postępowanie w sposób budzący zaufanie jego uczestników do władzy publicznej, kierując się zasadami proporcjonalności, bezstronności i równego traktowania (art. 8 § 1 k.p.a.). Naruszeniem powyższych zasad jest sytuacja, gdy NFZ odmawia refundacji leku zakupionego samodzielnie, w sytuacji gdy szpital miał obowiązek go zapewnić tylko z uwagi na to ,że lek jest refundowany z innej kategorii dostępności i to bez winy pacjenta. Pozbawia to stronę w istocie bezpieczeństwa leczenia , bo pacjent nie ma wyboru kategorii dostępności refundacji.

Z uwagi na powyższe , Sąd na podstawie art. 7, 8 §1 i 7a §1 Kpa decyzję uchylił na podstawie art. 145 pkt 1 lit a i c P.p.s.a. O kosztach orzeczono na podstawie art. 200 i 205 § 2 P.p.s.a.

-----------------------

2