Wyrok WSA z dnia 11 września 2025, sygn. III SA/Wr 160/25

Naczelny Sąd Administracyjny w uzasadnieniu uchwały odniósł się do prawnych konsekwencji rezultatu weryfikacji skierowania pod względem celowości leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej, jako podstawy potwierdzenia skierowania, w tym także w odniesieniu do pozostałych przesłanek jego potwierdzenia, określonych tym rozporządzeniem. Zwrócił uwagę na ich istotne zróżnicowanie przez prawodawcę. Dostrzegł trzy różne przypadki: potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe, odmowy potwierdzenia takiego skierowania, jeżeli lekarz specjalista nie zaaprobował celowości leczenia oraz niepotwierdzenia skierowania z powodu braku miejsc w odpowiednich zakładach lecznictwa uzdrowiskowego.

W przypadku aprobaty celowości skierowania, § 4 ust. 1 rozporządzenia z dnia 7 lipca 2011 r. określa dalsze czynności oddziału wojewódzkiego NFZ.: potwierdza on skierowanie, jeżeli lekarz specjalista aprobował celowość skierowania i w odpowiednich zakładach lecznictwa uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej są wolne miejsca, przewidziane w umowach z tymi zakładami; określa rodzaj i tryb leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej, odpowiedni zakład lecznictwa uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej, datę rozpoczęcia leczenia albo rehabilitacji uzdrowiskowej, w przypadku leczenia uzdrowiskowego w warunkach stacjonarnych - czas trwania; określa również okres leczenia, w przypadku leczenia uzdrowiskowego w warunkach ambulatoryjnych albo rehabilitacji uzdrowiskowej. Potwierdzone skierowanie oddział wojewódzki NFZ doręcza świadczeniobiorcy nie później niż 14 dni przed dniem rozpoczęcia leczenia lub w terminie nie krótszym niż 3 dni przed rozpoczęciem leczenia.

Zdaniem Naczelnego Sądu Administracyjnego wyrażonym w powołanej uchwale, nie powinno budzić wątpliwości, że czynność potwierdzenia skierowania ma charakter indywidualny w tym sensie, że jej przedmiotem jest konkretne uprawnienie konkretnego świadczeniobiorcy do konkretnego świadczenia zdrowotnego z zakresu lecznictwa uzdrowiskowego. Okoliczność zaś, że charakteryzuje się ona cechą jednostronności oznacza, iż jest podejmowana w zakresie administracji publicznej. W warunkach określonych w § 4 rozporządzenia z dnia 7 lipca 2011 r. czynność potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe należy więc kwalifikować jako czynność w rozumieniu art. 3 § 2 pkt 4 p.p.s.a.

Dokonując natomiast oceny charakteru odmowy potwierdzenia skierowania z powodu braku aprobaty celowości, Naczelny Sąd Administracyjny zwrócił uwagę, że szczegółowe rozwiązania przyjęte przez prawodawcę w omawianym rozporządzeniu zostały wprost ukierunkowane na realizację potrzeby i konieczności weryfikacji celowości skierowania na leczenie uzdrowiskowe, co wynika z wytycznych zawartych w art. 33 ust. 5 u.ś.o.z. Przyjęty model działania został odzwierciedlony w przepisie § 3 rozporządzenia z 7 lipca 2011 r., regulującym etap realizacji uprawnienia do świadczenia opieki zdrowotnej w postaci leczenia uzdrowiskowego, na którym odbywa się weryfikacja pod względem celowości skierowania wystawionego przez lekarza specjalistę. Jeżeli w rezultacie tej weryfikacji dochodzi do niezaaprobowania skierowania z uwagi na brak jego celowości, oddział wojewódzki NFZ odmawia potwierdzenia skierowania i zwraca skierowanie lekarzowi, który je wystawił, wraz z podaniem przyczyny odmowy potwierdzenia skierowania. Równocześnie zawiadamia świadczeniobiorcę o niepotwierdzeniu skierowania z podaniem przyczyny odmowy jego potwierdzenia, przy czym powinno to nastąpić nie później niż 30 dni od dnia otrzymania skierowania (§ 5 ust. 1 i 2 rozporządzenia). Jak wskazał dalej NSA, gdy w tym kontekście podkreślić znaczenie: 1) obowiązku podania przyczyny odmowy potwierdzenia skierowania; 2) realizacji tego obowiązku w terminie nie późniejszym niż 30 dni od dnia otrzymania skierowania; 3) faktu, że zgodnie z ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych organami NFZ są również dyrektorzy oddziałów wojewódzkich Funduszu, którzy kierują tymi oddziałami, a do ich zadań należy między innymi monitorowanie celowości świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych w ramach umów (art. 98 ust. 1 pkt 4 w zw. z art. 107 ust. 1 i ust. 5 pkt 14 powyższej ustawy) – należy przyjąć pogląd, że w analizowanej sytuacji nie mamy do czynienia z aktem wykonywania prawa, lecz z aktem jego stosowania. Wyraża się on w autorytatywnym konkretyzowaniu przepisów art. 33 ust. 1 i 2 u.ś.o.z. Rezultat tej konkretyzacji bowiem wyraża się w odmowie przyznania uprawnienia do świadczenia zdrowotnego w postaci leczenia uzdrowiskowego. Prowadzi to do wniosku, że w tym przypadku mamy do czynienia z aktem woli organu, którego treścią jest odmowa realizacji uprawnienia wynikającego z przepisu prawa, skonkretyzowanego w skierowaniu lekarza ubezpieczenia społecznego. Uzasadnia to twierdzenie o dopuszczeniu, wręcz o przyjęciu przez prawodawcę, decyzyjnej formy odmowy potwierdzania skierowania na leczenie uzdrowiskowe.

Według NSA, wnioskowi temu nie sprzeciwia się to, że zgodnie art. 107 ust. 5 pkt 16 i pkt 23 u.ś.o.z., forma decyzji dla rozstrzygnięć podejmowanych przez dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ zastrzeżona została dla spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego oraz spraw, o których mowa w jej art. 50 ust. 18, a według art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach, do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego rozpatrywanych i załatwianych w drodze decyzji przez dyrektora oddziału wojewódzkiego zaliczone zostały sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń. Naczelny Sąd Administracyjny zwrócił uwagę, że w orzecznictwie sądowoadministracyjnym oraz w literaturze przyjmuje się bowiem, iż w przypadkach, gdy ustawodawca upoważnił organ administracji do rozstrzygnięcia indywidualnej sprawy jednostki, natomiast nie wskazał wyraźnie formy prawnej działania, należy kierować się tzw. domniemaniem rozstrzygnięcia sprawy w formie decyzji administracyjnej. W przypadku gdy norma prawa materialnego wymaga konkretyzacji, formą tego działania powinna być decyzja administracyjna, co wynika z wyrażonej w art. 2 Konstytucji RP zasady demokratycznego państwa prawnego, z którą wiązać należy prawo do procesu i prawo do sądu. Zasada prawa do procesu ma bowiem podstawowe znaczenie dla interpretacji przepisów prawa materialnego w kierunku załatwienia spraw jednostki w formie decyzji, gdy przepis prawa materialnego nie przewiduje innej formy załatwienia sprawy.

Również orzecznictwo Trybunału Konstytucyjnego podkreśla, iż z zasady demokratycznego państwa prawnego wynika ogólny wymóg, aby wszelkie postępowania prowadzone przez organy władzy publicznej w celu rozstrzygnięcia spraw indywidualnych odpowiadały standardom sprawiedliwości proceduralnej. W szczególności regulacje prawne tych postępowań muszą zapewnić wszechstronne i staranne zbadanie okoliczności istotnych dla rozstrzygnięcia sprawy, gwarantować wszystkim stronom i uczestnikom postępowania prawo do wysłuchania, tj. prawo przedstawiania i obrony swoich racji, a jednocześnie umożliwiać sprawne rozpatrzenie sprawy w rozsądnym terminie. Istotnym elementem sprawiedliwości proceduralnej jest także m.in. obowiązek uzasadniania swoich rozstrzygnięć przez organy władzy publicznej oraz prawo do zaskarżania przez strony i uczestników postępowania rozstrzygnięć wydanych w pierwszej instancji, zagwarantowane w art. 78 Konstytucji (por. wyrok TK z dnia 14 czerwca 2006 r., sygn. akt K 53/05). W konsekwencji, jak podkreślił NSA, w demokratycznym państwie prawnym nie można dopuścić do sytuacji, w której wnioski jednostek mające znaczenie dla realizacji ich praw byłyby rozpatrywane poza procedurą. Jednostka powinna mieć gwarancję rozpoznania jej wniosku w formie decyzji, wydawanej w odpowiedniej procedurze, która następnie podlega kontroli (B. Adamiak, Prawo do procesu w świetle regulacji prawa procesowego administracyjnego (w:) B. Adamiak, J. Borkowski, A. Skoczylas, System Prawa Administracyjnego, t. 9, Prawo procesowe administracyjne, Warszawa 2010, s. 94). Z zasady demokratycznego państwa prawnego wywieść należy więc, że w sytuacji, gdy ustawodawca lub prawodawca nie wypowiedział się w jednoznaczny sposób odnośnie formy działania organu administracji publicznej, a skutek tego działania ma znaczenie dla realizacji praw jednostki, to należy przyjmować, iż załatwienie sprawy następuje w formie decyzji administracyjnej.

Zasadność stanowiska, że w sytuacji określonej w art. 33 ust. 2 u.ś.o.z w związku z § 5 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia z 7 lipca 2011 r. mamy do czynienia z decyzyjną formą działania organu, potwierdza i ten argument, że stosunkowo często przepisy prawa materialnego mogą przewidywać i przewidują załatwienie sprawy w formie decyzji administracyjnej także w sposób pośredni. Mianowicie polega to na operowaniu, w odniesieniu do opisu kompetencji organu administracji do rozstrzygnięcia sprawy, np. zwrotem "zezwala", "przydziela", "wyraża zgodę", czy też w końcu "potwierdza". Ostatnim spośród wymienionych ustawodawca i prawodawca operują na gruncie przywołanych powyżej unormowań. W świetle powyższego, w ocenie Naczelnego Sądu Administracyjnego przyjąć należy, że odmowa potwierdzenia skierowania na leczenie z powodu braku celowości tego skierowania, która podejmowana jest na podstawie przywołanych powyżej przepisów rozporządzenia z 7 lipca 2011 r., stanowi formę władczej konkretyzacji normy materialnego prawa administracyjnego, której adresatem jest jednostka. Wyraża się to w autorytatywnej odmowie przyznania uprawnienia do świadczenia zdrowotnego w postaci leczenia uzdrowiskowego. Tego rodzaju akt, w świetle przedstawionych argumentów, powinien więc przybrać formę decyzji administracyjnej.

Wymaga także zaznaczenia, że zgodnie z orzecznictwem Naczelnego Sądu Administracyjnego, zasadności powyższego stanowiska nie podważa przepis art. 33 ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zgodnie z którym do potwierdzenia oraz odmowy potwierdzenia skierowania, o którym mowa w ust. 1 tego artykułu, nie stosuje się przepisów k.p.a. Przepis ten nie niweczy bowiem wymogów, których spełnienie stanowi konieczny warunek uznania danego aktu za decyzję administracyjną, a który to akt może być również podjęty poza jurysdykcyjnym postępowaniem regulowanym kodeksem postępowania administracyjnego. Naczelny Sąd Administracyjny zwrócił również uwagę, że regulacja § 5 ust. 3 rozporządzenia z 7 lipca 2011 r. w oczywisty sposób oznacza, że to świadczeniobiorca – nie zaś lekarz wystawiający skierowanie podlegające weryfikacji – nie może skorzystać z drogi odwołania od niepotwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe (por. postanowienie NSA z 6 kwietnia 2020 r. sygn. akt II GSK 204/20, wyrok WSA w Gdańsku z 16 lutego 2023 r. sygn. akt III SA/Gd 700/22 i wyrok WSA w Lublinie z 15 października 2024 r., CBOSA).

Dodatkowo należy wspomnieć pogląd Naczelnego Sądu Administracyjnego wyrażony w postanowieniu z dnia 6 kwietnia 2020 r. sygn. akt II GSK 204/20, w którym podtrzymał stanowisko wyrażone w uchwale podjętej w składzie 7 sędziów w dniu 16 grudnia 2013 r. sygn. akt II GPS 2/13 i orzekł zgodnie z ugruntowanym już stanowiskiem doktryny oraz judykatury, że pisma zawierające rozstrzygnięcie w sprawie załatwianej w drodze decyzji są decyzjami pomimo nieposiadania formy przewidzianej przepisami prawa, jeżeli zawierają minimum elementów niezbędnych do zakwalifikowania ich jako decyzji. Do tych elementów należą: oznaczenie organu wydającego akt, podpis osoby reprezentującej organ, rozstrzygnięcie o istocie sprawy oraz oznaczenie adresata tego rozstrzygnięcia (por. wyrok NSA z 20 lipca 1981 r. sygn. akt SA 1163/81, CBOSA), w spornych zaś wypadkach należy przyjmować domniemanie, że takie rozstrzygnięcie jest decyzją, albowiem taka właśnie forma zwiększa sferę ochrony prawnej (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 28 listopada 1990 r., sygn. akt III ARN 30/90, LEX nr 10764.).

Sąd w składzie orzekającym w niniejszej sprawie całkowicie zgadza się z przedstawionymi rozważaniami i powyższe stanowisko przyjmuje jako swoje.

W związku z tym, w ocenie Sądu zaskarżone w niniejszej sprawie pismo z 17 marca 2025 r. informujące o odmowie potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe z uwagi na brak jego celowości, jest dokonaniem przez organ władczej konkretyzacji normy prawa materialnego w zakresie realizacji uprawnienia wynikającego z art. 33 ust. 1 i ust. 2 u.ś.o.z i należy uznać je za decyzję administracyjną, objętą kontrolą sądu administracyjnego na podstawie art. 3 § 2 pkt 1 p.p.s.a.

W myśl § 5 ust. 2 rozporządzenia z 7 lipca 2011 r., oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia zawiadamia świadczeniobiorcę o niepotwierdzeniu skierowania w postaci papierowej wraz z podaniem przyczyny odmowy potwierdzenia skierowania. Gwarancje ochrony praw podmiotowych jednostki, wynikające z art. 2 Konstytucji RP oraz z zasady kontroli działalności administracji publicznej przez sądy administracyjne (art. 184 Konstytucji RP) wymagają, żeby podjęte przez organ rozstrzygnięcie, mające podlegać kontroli sądowej było uzasadnione w sposób przejrzysty i zrozumiały zarówno dla adresata decyzji, jak i dla sądu, któremu powierzono kontrolę takiego rozstrzygnięcia.

Zaskarżone w niniejszej sprawie rozstrzygnięcie wymienionych powyżej cech jest pozbawione. W decyzji z dnia 17 marca 2025 r. powołano się na istnienie przeciwwskazania do potwierdzenia skierowania skarżącej na leczenie uzdrowiskowe oraz, że szczegółowych wyjaśnień udzieli lekarz kierujący. Podano, że "leczenie uzdrowiskowe jest przeciwwskazane z powodu [...] ([...] – dopisek Sądu) – przeciwwskazane liczne zabiegi". Jako podstawę prawną organ wskazał § 5 pkt 4 rozporządzenia z 5 stycznia 2012 r. Zgodnie z jego treścią, przeciwwskazanie do leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej stanowi czynna [...] oraz okres przed upływem:

a) 5 lat w przypadku: czerniaka złośliwego, białaczki, ziarnicy złośliwej, chłoniaków złośliwych, nowotworów nerki,

b) 12 miesięcy w przypadku innych nowotworów złośliwych

- od zakończenia leczenia operacyjnego, chemioterapii lub radioterapii, z wyłączeniem leczenia hormonalnego.

Strona skarżąca podnosi, że w jej przypadku nie zachodzą powyższe okoliczności, bowiem leczenie operacyjne [...] przeprowadzono w styczniu 2024 r. i od tego czasu nie jest poddawana terapii [...], a leczenie [...] zostało zakończone zabiegiem operacyjnym w 2014 r. nie stanowi to zatem – jak informuje skarżąca – według powyższego przepisu przeciwwskazania do leczenia sanatoryjnego.

Zdaniem Sądu, zaskarżona decyzja nie zawiera jasnego uzasadnienia, pozwalającego na skontrolowanie toku rozumowania, który doprowadził do jej wydania. Nie jest wystarczające stwierdzenie, że "przeciwwskazane są liczne zabiegi". Nie wyjaśnia bowiem, z jakich przyczyn organ uznał podaną okoliczność za przeciwwskazanie do leczenia uzdrowiskowego i nie może być uznane za prawidłowe podanie przyczyn odmowy potwierdzenia skierowania. Lekarz kierujący w skierowaniu podał, że z informacji od [...] wynika, iż "nie ma przeciwwskazań [...] do leczenia sanatoryjnego, niewskazane jedynie zabiegi bodźcowe w rejonie szyi i górnej połowy klatki piersiowej" i dalej je wyszczególnił: prądy interferencyjne laseroterapia, pole magnetyczne". Treść decyzji jest powtórzeniem wyrwanego z kontekstu zapisu w skierowaniu wystawionym przez lekarza kierującego. Brak natomiast odniesienia w decyzji do pozostałego zakresu informacji cytowanej powyżej.

O tym, że uzasadnienie zaskarżonej decyzji jest niepełne świadczyć mogą również zawarte w decyzji stwierdzenia, że "szczegółowych wyjaśnień udzieli lekarz kierujący" oraz pouczenia, że "wyjaśnień świadczeniobiorcy co do przyczyny odmowy potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe udziela lekarz wystawiający skierowanie".

Z uwagi na brak uzasadnienia, treść zaskarżonej decyzji nie pozwala na skuteczną kontrolę prawidłowości podjętego rozstrzygnięcia. Stanowisko organu zawarte w odpowiedzi na skargę nie zastępuje i nie uzupełnia zaskarżonej decyzji. W orzecznictwie podnosi się, że odpowiedź na skargę nie może, jako pismo procesowe, być traktowana jako uzupełnienie istotnych braków aktu administracyjnego. W odpowiedzi na skargę organ powinien odnieść się do podniesionych w niej zarzutów a nie dokonywać uzupełnienia brakujących wyjaśnień, które powinny znaleźć się w zaskarżonym rozstrzygnięciu (por. wyrok WSA w Gdańsku z 6 lutego 2025 r. sygn. akt 465/24, CBOSA).

Rozpoznając sprawę ponownie organ rozważy podnoszone przez skarżącą argumenty w kontekście wynikających z przepisów prawa przesłanek skierowania na leczenie uzdrowiskowe i zakończy postępowanie w sposób odpowiadający wykładni przepisów prawa dokonanych przez Naczelny Sąd Administracyjny w uchwale składu 7 sędziów NSA z dnia 16 grudnia 2013 r. sygn. akt II GPS 2/13. Jeśli organ stwierdzi występowanie przesłanek negatywnych, uniemożlwiających korzystanie przez skarżącą z leczenia uzdrowiskowego, wyda w tym zakresie decyzję administracyjną wyjaśniającą w sposób zrozumiały dla adresata zarówno podstawy faktyczne jak i prawne rozstrzygnięcia. Uzasadnienie decyzji powinno posiadać formę i treść pozwalającą na ewentualne dokonanie jej kontroli przez sąd administracyjny.

W tym stanie sprawy Sąd na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit c p.p.s.a orzekł, jak w sentencji wyroku.