Wyrok WSA z dnia 27 sierpnia 2025, sygn. VI SA/Wa 1624/25

W wyniku rozpoznania skargi kasacyjnej organu Naczelny Sąd Administracyjny (dalej: "NSA") wyrokiem z dnia 27 marca 2025 r. sygn. akt II GSK 2792/24 uchylił zaskarżony wyrok i przekazał sprawę do ponownego rozpoznania.

W ocenie NSA sąd pierwszej instancji przywołał treść art. 5 ust. 4 i 5 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. poz. 2173 ze zm.; dalej: "ustawa nowelizująca"), w której art. 1 pkt 2 lit. c nastąpiło dodanie nowych ustępów 18a i 18b do art. 50 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (u.ś.o.z.), wskazując i zarzucając skarżonemu organowi, że "nie zbadał", czy skarżący – który "został ponownie zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego w dniu 1 października 2014 r., a zatem przed upływem 90 dni wynikającym z przepisów ustawy zmieniającej, jak również nawet przed upływem 30 dni, o którym stanowi art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach"– spełnił warunki określone w art. 5 ust. 4 i 5 ww. ustawy nowelizującej oraz art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. Stanowisko Sądu jest jednak – zdaniem NSA - niezrozumiałe w świetle przyjętego za punkt odniesienia stanu prawnego oraz bezspornych elementów stanu faktycznego sprawy.

W ocenie NSA z treści regulacji intertemporalnej, o której mowa w art. 5 ust. 4 i 5 ustawy nowelizującej, wynika, że – po pierwsze – nie wszczyna się postępowań w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej (art. 50 ust. 18 u.ś.o.z.) wobec osób, którym udzielono świadczeń opieki zdrowotnej przed dniem wejścia w życie ww. ustawy (a więc przed dniem 12 stycznia 2017 r.) i które dopełniły obowiązku określonego w art. 67 ust. 1 i 3 u.ś.o.z. najpóźniej w terminie 90 dni od dnia wejścia w życie ustawy (a więc do dnia 12 kwietnia 2017 r.), oraz – po drugie – w przypadku dopełnienia obowiązku określonego w art. 67 ust. 1 i 3 u.ś.o.z. w terminie, o którym mowa w ust. 1 i 4 art. 5 ustawy nowelizującej (90 dni od dnia wejścia w życie ww. ustawy, a więc do dnia 12 kwietnia 2017 r.) oraz art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. (30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w art. 50 ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu), nie wszczyna się postępowań o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w okresie, którego dotyczył ten obowiązek.

Treść powyższej regulacji, jakkolwiek – w ocenie NSA - ma częściowo charakter sanujący – umożliwiając osobom, którym udzielono świadczeń opieki zdrowotnej przed dniem wejścia w życie ww. ustawy nowelizującej i które nie były zgłoszone do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu obowiązkowi (art. 5 ust. 1, 4 i 5), dokonanie następczo zgłoszenia wstecznego do ubezpieczenia zdrowotnego – nie może być rozumiana jako działająca z mocą retroaktywną.

W ocenie NSA, jeżeli bowiem w art. 5 ust. 4 i 5 ustawy nowelizującej wprowadzono dla powyższej grupy podmiotów możliwość dopełnienia obowiązku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego (art. 67 ust. 1 i 3 u.ś.o.z.) "najpóźniej w terminie 90 dni od dnia wejścia w życie ustawy" (a więc do dnia 12 kwietnia 2017 r.), to jest oczywiste, że naruszony na gruncie dotychczasowego stanu prawnego obowiązek zgłoszeniowy mógł zostać dopełniony na podstawie powyższych przepisów intertemporalnych najwcześniej od dnia ich wejścia w życie (od dnia 12 stycznia 2017 r.). Taką wersję wykładni potwierdza również uzasadnienie projektu ustawy nowelizującej (zob. druk nr 890, Sejm VIII kadencji), w którym stwierdzono, że wskazane wyżej przepisy intertemporalne "mają na celu uregulowanie sytuacji osób, którym udzielono świadczeń opieki zdrowotnej przed dniem wejścia w życie ustawy, a nie były zgłoszone do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu obowiązkowi, przez umożliwienie dopełnienia tego obowiązku w terminie 90 dni od dnia wejścia w życie ustawy".

W konsekwencji NSA jako wysoce niejasne i nieprecyzyjne ocenił stwierdzenie WSA w Warszawie, że skoro skarżącemu udzielono świadczeń opieki zdrowotnej w dniach 10 i 24 września 2014 r., a następnie został on zgłoszony ponownie do ubezpieczenia zdrowotnego w dniu 1 października 2014 r., to zgłoszenie to nastąpiło "przed upływem 90 dni wynikających z przepisów ustawy zmieniającej". Formułując tego rodzaju konkluzję, Sąd ten nie dostrzegł, że w istocie w sposób pośredni przyjął założenie nadające przepisom art. 5 ust. 4 i 5 ustawy nowelizującej w zw. z art. 50 ust. 18a ustawy zmienianej charakter retroaktywny, gdyż zgłoszenie dokonane w 2014 r. miałoby wywołać wstecznie skutki przewidziane dopiero w przepisach ustawy nowelizującej, które weszły w życie 12 stycznia 2017 r.

Zdaniem NSA kolejną niespójność w tym zakresie ujawnia zestawienie zawartych w rozważaniach kontrolowanego WSA w Warszawie ocen, w których z jednej strony zarzucono skarżonemu organowi, że nie ocenił "czy skarżący nie podjął samodzielnie działań" w zakresie wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego "jeszcze przed wszczęciem postępowania, w terminie wskazanym w ustawie", z drugiej zaś kategorycznie stwierdzono, że "skarżący został ponownie zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego w dniu 1 października 2014 r." (zob. s. 5-6 uzasadnienia zaskarżonego wyroku). Stanowiska te wykluczają się wzajemnie na tle przyjętego wyżej założenia WSA w Warszawie co do czasowego zakresu zastosowania i normowania rozważanej regulacji intertemporalnej.

Dopełnieniem powyższych niejednoznaczności jest – zdaniem NSA - skierowane do organu w końcowej części uzasadnienia wskazanie co do dalszego postępowania. Sąd pierwszej instancji ponownie nakazał organowi w sposób pozbawiony jasności i precyzji ocenę "czy na podstawie zebranego materiału dowodowego, a także w świetle powołanych przepisów prawa materialnego istniała podstawa do wszczęcia postępowania w stosunku do skarżącego o ustalenie obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej".

W ocenie NSA WSA w Warszawie nie odniósł się także w sposób jasny i zupełny do zagadnienia zastosowania przepisu art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. w brzmieniu nadanym ustawą nowelizującą. Powyższy przepis przewiduje możliwość zwolnienia z obowiązku zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. nie tylko w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3 ww. ustawy, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia, lecz także w przypadku jego dopełnienia w terminie 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w art. 50 ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu. W przedmiotowej sprawie – jak wynika z bezspornych ustaleń faktycznych – postępowanie zostało wszczęte w dniu 8 lipca 2019 r., a skarżący w zawiadomieniu o jego wszczęciu został pouczony o treści art. 50 ust. 18a u.ś.o.z., jednak nie skorzystał on z możliwości dokonania wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w terminie 30 dni od dnia poinformowania go o wszczęciu postępowania, o którym mowa w art. 50 ust. 18 u.ś.o.z.

Niezależnie od powyższych ocen prawnych Naczelny Sąd Administracyjny zwraca również uwagę WSA w Warszawie, że w przedmiotowej sprawie – pomimo ujawnienia w materiale procesowym wynikającym z akt sprawy administracyjnej informacji o poważnym stanie zdrowia skarżącego oraz faktu złożenia przez skarżącego w dniach udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej (10 września i 24 września 2014 r.) oświadczeń, o których mowa w art. 50 ust. 6 u.ś.o.z. – nie dokonano oceny ustalonego stanu faktycznego w świetle art. 50 ust. 17 w zw. z art. 50 ust. 16 pkt 2 i art. 50 ust. 6 u.ś.o.z.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Skarga zasługuje na uwzględnienie.

Kontrola sądowoadministracyjna, zgodnie z art. 1, art. 2 i art. 3 p.p.s.a., dotyczy legalności działalności administracji publicznej, co oznacza, że w zakresie dokonywanej kontroli sąd zobowiązany jest zbadać, czy organy administracji w toku postępowania nie naruszyły przepisów prawa materialnego i przepisów postępowania, a także ocenić wpływ ewentualnego naruszenia na wynik sprawy. Sąd nie jest przy tym związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną, z zastrzeżeniem art. 57a (art. 134 § 1 p.p.s.a).

Podkreślenia wymaga, że ponownie badając zgodność z prawem zaskarżonej decyzji Sąd orzekał w warunkach związania wykładnią prawa dokonaną przez NSA w wyroku z dnia 27 marca 2025 r. sygn. akt II GSK 2792/24. Zgodnie bowiem z treścią przepisu art. 190 p.p.s.a. sąd, któremu sprawa została przekazana do ponownego rozpoznania, związany jest wykładnią prawa dokonaną w tej sprawie przez Naczelny Sąd Administracyjny. Przez ocenę prawną, o której mowa w przytoczonym art. 190 p.p.s.a. należy rozumieć osąd o prawnej wartości sprawy, a ocena prawna o charakterze wiążącym może dotyczyć stanu faktycznego, wykładni przepisów prawa materialnego jak i procesowego, prawidłowości korzystania z uznania administracyjnego jak też kwestii właściwego zastosowania konkretnego przepisu w odniesieniu do przyjętego za podstawę orzekania stanu faktycznego, podjętego w konkretnej sprawie (por. wyrok NSA z dnia 20 grudnia 2017 r. sygn. akt II GSK 1306/16). Natomiast wskazania co do dalszego postępowania stanowią z reguły konsekwencje oceny prawnej.

Rozpoznając ponownie niniejszą sprawę Sąd uznał, że zaskarżona decyzja oraz poprzedzająca ją decyzja Dyrektora M. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 23 sierpnia 2019 r. zostały podjęte z naruszeniem przepisów prawa materialnego oraz procesowego w stopniu obligującym Sąd do wyeliminowania ich z obrotu prawnego.

Zgodnie z art. 15 ust. 1 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie.

Zgodnie z art. 50 ust. 18 ww. ustawy koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.

Art. 50 ust. 20 ustawy stanowi, że nie wydaje się decyzji, o której mowa w ust. 18, jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 15, upłynęło 5 lat.

W rozpoznawanej sprawie istotą sporu jest zasadność zobowiązania skarżącego do poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. Według organu administracji skarżący w dniach, w których udzielono mu świadczeń, nie był osobą ubezpieczoną. Skarżący natomiast podnosi, że posiadała status studenta, w związku z czym podlegał ubezpieczeniu.

Zgodnie z treścią art. 50 ust. 16 u.ś.o.z., w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:

1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo

1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo

2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6,

- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.

Zgodnie art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu. Jak wskazał NSA w wyroku z dnia 27 marca 2025 r. sygn. akt II GSK 2792/24 " (...) postępowanie zostało wszczęte w dniu 8 lipca 2019 r., a skarżący w zawiadomieniu o jego wszczęciu został pouczony o treści art. 50 ust. 18a u.ś.o.z., jednak nie skorzystał on z możliwości dokonania wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w terminie 30 dni od dnia poinformowania go o wszczęciu postępowania, o którym mowa w art. 50 ust. 18 u.ś.o.z.". W świetle stanowiska NSA uznać należy, że organy prawidłowo stwierdziły w przedmiotowej sprawie brak przesłanek do zastosowania art. 50 ust. 18a u.ś.o.z.

Jednakże w myśl art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Zgodnie z wiążącym Sąd w przedmiotowej sprawie orzeczeniem NSA z dnia 27 marca 2025 r. sygn. akt II GSK 2792/24 konieczne jest dokonanie oceny stanu faktycznego w świetle art. 50 ust. 17 w zw. z art. 50 ust. 16 pkt 2 i art. 50 ust. 6 u.ś.o.z.

W sprawie bezspornym jest, że w dniach 10 września 2014 r. i 24 września 2014 r. zostały udzielone skarżącemu świadczenia opieki zdrowotnej w łącznej wysokości 812,65 zł. Świadczenia te zostały udzielone po złożeniu przez skarżącego oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.

Jak wynika z akt sprawy w dacie składania oświadczeń o przysługującym prawie do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej skarżący miał ukończony 26 roku życia (w czerwcu 2014 r.). W okresie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej był studentem [...]w W., a uczelnia zgłosiła skarżącego do ubezpieczenia zdrowotnego 1 października 2014 r.

W orzecznictwie podkreśla się, że w odniesieniu do wyjątku uregulowanego w art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., skorzystanie z niego wiąże się z koniecznością ustalenia istnienia po stronie osoby nieuprawnionej "usprawiedliwionego błędnego przekonania" (por. wyrok NSA z dnia 26 października 2021 r. sygn. akt II GSK 1828/21). Ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń", w związku z tym – każdy taki przypadek "należy analizować i oceniać indywidualnie" (por. D. Eryk Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13). Ponadto w piśmiennictwie przyjmuje się, że "na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne" (por. D. Eryk Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13). Nie są to jednak jedyne przypadki, do których ma zastosowanie omawiany wyjątek (por. wyrok NSA z dnia 26 października 2021 r. sygn. akt II GSK 1828/21).

W rozpoznawanej sprawie organy obu instancji nie rozważyły i nie podjęły żadnych czynności celem ustalenia, czy skarżący w dacie składania obu oświadczeń o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej pozostawał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, co do posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, o ile prawo to jemu rzeczywiście nie przysługiwało i nie zachodziła podstawa do odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. określona w art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. Przed wydaniem zaskarżonej decyzji organ administracji nie pouczył skarżącego o treści art. 50 ust. 17 u.ś.o.z.

W konsekwencji Sąd uznał, że organy obu instancji nie wyjaśniły dokładnie stanu faktycznego sprawy. Organ administracji przyjmując, że skarżący nie został objęty ubezpieczeniem zdrowotnym, nie rozważyły możliwości odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. w oparciu o przepis art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. Wydanie decyzji przez organy obu instancji w świetle obecnie zgromadzonego materiału dowodowego jest przedwczesne. Naruszone zostały przepisy art. 7, art. 77 § 1, art. 80 i art. 107 § 3 k.p.a., co mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Zgodnie jednak z art. 50 ust. 20 u.ś.o.z. nie wydaje się decyzji, o której mowa w ust. 18, jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 15, upłynęło 5 lat. Powołany przepis określa maksymalny termin, do którego w ogóle może być wydana decyzja ustalająca obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, ich wysokość oraz termin płatności.

W ocenie Sądu skoro udzielono skarżącemu świadczeń w dniach 10 września 2014 r. i 24 września 2014 r., to w dniu dzisiejszym (27 sierpnia 2025 r.) nie jest już prawnie dopuszczalne wydanie decyzji, o której mowa w art. 50 ust. 18 ustawy w odniesieniu do świadczeń udzielonych w tych dniach. Powołany wyżej art. 50 ust. 20 ustawy przewiduje bowiem ustawowy brak prawa do ustalenia przez organ obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która nie posiadała w momencie udzielania jej świadczenia prawa do takich świadczeń finansowanych ze środków publicznych po upływie pięciu lat od ich udzielenia. Oznacza to, że Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia ma kalendarzowe pięć lat, aby zebrać niezbędne dokumenty i przeprowadzić postępowanie administracyjne w celu wydania decyzji obciążającej pacjenta kosztami udzielonych mu świadczeń zdrowotnych.

Sąd stwierdził zatem, że w odniesieniu do wyżej wskazanych świadczeń w niniejszej sprawie zaszły przesłanki do umorzenia postępowania administracyjnego. Zgodnie z art. 145 § 3 p.p.s.a. w przypadku, o którym mowa w § 1 pkt 1 i 2, sąd stwierdzając podstawę do umorzenia postępowania administracyjnego, umarza jednocześnie to postępowanie. W orzecznictwie (por. wyrok WSA w Poznaniu z dnia 20 lutego 2020 r. sygn. akt I SA/Po 961/19) wskazuje się, że umorzenie postępowania nie zależy od woli sądu, lecz od stwierdzenia istnienia obiektywnej przyczyny bezprzedmiotowości postępowania administracyjnego. Taką przyczyną jest niemożność wydania decyzji w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej z powodu upływu 5-letniego terminu, o którym mowa w art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach. Sąd skorzystał więc z uprawnienia umorzenia postępowania administracyjnego, aby zakończyć postępowanie administracyjne prowadzone wobec skarżącego, gdyż nastąpił upływ terminu przedawnienia.

Wobec powyższego Sąd, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c p.p.s.a. uchylił zaskarżoną decyzję w pkt 1 wyroku. Na podstawie tego przepisu w związku z art. 135 tej ustawy, Sąd uchylił również decyzję organu I instancji, w pkt 1 wyroku. Na podstawie natomiast art. 145 § 3 p.p.s.a., Sąd umorzył w pkt 2 wyroku postępowanie administracyjne, brak jest bowiem podstaw prawnych do wydania w przedmiotowej sprawie decyzji ustalającej obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych skarżącemu w dniach 10 września 2014 r. i 24 września 2014 r.