Wyrok WSA z dnia 14 kwietnia 2026, sygn. VI SA/Wa 3733/25

Zgodnie z art. 15 ust. 1 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie.

Świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane z zakresu wymienionego w tym przepisie w punktach od 1 do 18, w tym w pkt 8 z zakresu lecznictwa uzdrowiskowego (art. 15 ust. 2 tej ustawy). Z kolei zasady funkcjonowania lecznictwa uzdrowiskowego reguluje ustawa z dnia 28 lipca 2005 r. o lecznictwie uzdrowiskowym, uzdrowiskach i obszarach ochrony uzdrowiskowej oraz o gminach uzdrowiskowych (Dz.U. z 2025 r. poz. 1135). Z art. 4 ust. 1 tej ustawy wynika, że lecznictwo uzdrowiskowe stanowi integralną część systemu ochrony zdrowia, natomiast z art. 16 ust. 1, że korzystanie z lecznictwa uzdrowiskowego przez świadczeniobiorców w rozumieniu ustawy o świadczeniach odbywa się na zasadach określonych w przepisach ustawy o świadczeniach.

Stosownie do art. 33 ust. 1 ustawy o świadczeniach, leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitacja uzdrowiskowa przysługuje świadczeniobiorcy na podstawie skierowania wystawionego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. Z ust. 2 tego przepisu wynika, że powyższe skierowanie, wymaga potwierdzenia przez oddział wojewódzki Funduszu właściwy ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, a jeżeli nie można ustalić miejsca jego zamieszkania - oddział wojewódzki Funduszu właściwy dla siedziby świadczeniodawcy, który je wystawił. W ust. 5 omawianego przepisu, ustawodawca zawarł delegację dla Ministra Zdrowia do określenia w drodze rozporządzenia, po zasięgnięciu opinii Prezesa Funduszu oraz Naczelnej Rady Lekarskiej:

1) sposobu wystawiania skierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego,

2) trybu potwierdzania skierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową oraz wzór tego skierowania, przy uwzględnieniu konieczności weryfikacji celowości skierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową.

Na podstawie powyższej delegacji Minister Zdrowia wydał rozporządzenie z dnia 7 lipca 2011 r. w sprawie kierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową, wskazując, że lekarz ubezpieczenia zdrowotnego wystawia skierowanie w postaci papierowej, biorąc pod uwagę w przypadku dorosłych okres, jaki upłynął od dnia zakończenia przez świadczeniobiorcę ostatniego leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej - nie wcześniej niż przed upływem 12 miesięcy od tej daty (§ 2 ust. 2a).

Zgodnie z § 3 ust. 1 omawianego rozporządzenia, po otrzymaniu skierowania przez oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia komórka organizacyjna właściwa w zakresie lecznictwa uzdrowiskowego i rehabilitacji uzdrowiskowej dokonuje jego rejestracji poprzez wpis na listę skierowań oraz oznacza skierowanie numerem wpisu, pod którym skierowanie zostało wpisane na listę skierowań. Z ust. 2 tego paragrafu wynika, że po dokonaniu rejestracji skierowania w sposób określony w ust. 1 lekarz specjalista w dziedzinie balneologii i medycyny fizykalnej lub rehabilitacji medycznej, zatrudniony w komórce organizacyjnej, o której mowa w ust. 1, dokonuje aprobaty skierowania pod względem celowości leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej.

W sytuacji gdy nie dochodzi do zaaprobowania skierowania oddział wojewódzki NFZ odmawia potwierdzenia skierowania i zwraca to skierowanie lekarzowi, który je wystawił wraz z podaniem przyczyny odmowy potwierdzenia skierowania, z równoczesnym zawiadomieniem świadczeniobiorcy o niepotwierdzeniu skierowania i podaniem przyczyny odmowy jego potwierdzenia, co powinno nastąpić nie później niż w terminie 30 dnia od dnia otrzymania skierowania (§ 5 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia z 7 lipca2011 r.). Od wymienionego niepotwierdzenia skierowania nie przysługuje odwołanie (§ 5 ust. 3), co oznacza, że to świadczeniobiorca – nie zaś lekarz wystawiający skierowanie podlegające weryfikacji w opisany powyżej sposób – nie może skorzystać z drogi odwołania od niepotwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe. Już zatem samo zestawienie przez prawodawcę w § 5 ust. 3 rozporządzenia z 7 lipca 2011 r. z instytucją odwołania od tego aktu potwierdza zasadność stanowiska, że w opisany powyżej sposób dochodzi do władczego kształtowania sytuacji prawnej konkretnego podmiotu, a więc innymi słowy do rozstrzygania o istocie sprawy, której przedmiot stanowią uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu lecznictwa uzdrowiskowego przysługujące konkretnemu świadczeniobiorcy. Ponadto, jak wynika to z § 5 ust. 2 przywołanego rozporządzenia, oddział wojewódzki NFZ równolegle jest zobowiązany do zawiadomienia świadczeniobiorcy o niepotwierdzeniu skierowania wraz z podaniem przyczyny odmowy potwierdzenia skierowania w oznaczonym terminie (§ 5 ust. 2). Jeżeli zatem organ zobowiązany jest do podania przyczyn odmowy potwierdzenia skierowania, to odmowa potwierdzenia uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu lecznictwa uzdrowiskowego przysługującego konkretnemu świadczeniobiorcy nie może być arbitralna, ani też dowolna. Skoro tak, to nie może ona abstrahować od znaczenia konsekwencji wynikających z aktów prawa powszechnie obowiązującego, które określają zasady oraz kryteria kwalifikowania pacjenta do zakładu lecznictwa uzdrowiskowego, w tym istniejące we wskazanym zakresie przeciwwskazania (por. wyrok NSA z 22 kwietnia 2021 r., sygn. akt II GSK 360/21).

Sąd w składzie rozpoznającym niniejszą sprawę podziela pogląd prawny wyrażony w uchwale Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia z 16 grudnia 2013 r., sygn. akt II GPS 2/13, a także w orzecznictwie sądowoadministracyjnym i literaturze, gdzie przyjmuje się, że w przypadkach, gdy ustawodawca upoważnił organ administracji do rozstrzygnięcia indywidualnej sprawy jednostki, natomiast nie wskazał wyraźnie formy prawnej działania organu, należy kierować się tzw. domniemaniem rozstrzygnięcia sprawy w formie decyzji administracyjnej. W konsekwencji NSA przyjął, że odmowa potwierdzenia skierowania na leczenie która podejmowana jest na podstawie przywołanych powyżej przepisów rozporządzenia w sprawie kierowania na leczenie, stanowi formę władczej konkretyzacji normy materialnego prawa administracyjnego, której adresatem jest jednostka. Wyraża się to, w autorytatywnej odmowie przyznania uprawnienia do świadczenia zdrowotnego w postaci leczenia uzdrowiskowego. Tego rodzaju akt, w świetle przedstawionych argumentów, powinien więc przybrać formę decyzji administracyjnej. Mając powyższe na uwadze w ocenie Sądu zaskarżone pismo stwierdzające odmowę potwierdzenia skierowania Skarżącego na leczenie uzdrowiskowe stanowi przejaw dokonania przez organ władczej konkretyzacji normy prawa materialnego w zakresie realizacji uprawnienia wynikającego z art. 33 ust. 1 i ust. 2 ustawy oświadczeniach zdrowotnych, co należy uznać za decyzję administracyjną, objętą kontrolą sądowoadministracyjną na podstawie art. 3 § 2 pkt 1 p.p.s.a.

Przechodząc zatem do meritum rozważań, stwierdzić należy, że istota problemu w przedmiotowej sprawie sprowadza się do oceny, czy organ NFZ rozstrzygając niniejszą sprawę miał podstawę prawną do odmowy potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe skarżącemu. W tym miejscu wskazać należy, że zaskarżona decyzja wydawana jest w specjalnie uregulowanej procedurze, w której kluczowe znaczenie ma opinia właściwego lekarza konsultanta, wydawana bez prowadzenia postępowania w jurysdykcyjnym postępowaniu administracyjnym.

Z uzasadnienia zaskarżonej decyzji wynika, że Dyrektor POW NFZ zaakceptował i ocenił jako rozstrzygający argument lekarza konsultanta o zbyt krótkim upływie czasu między odbytym leczeniem uzdrowiskowym a wystawieniem skierowania.

Jak wynika z akt sprawy ostatnie leczenie uzdrowiskowe skarżącego zostało zrealizowane od 2 lipca 2024 r. do 23 lipca 2024 r. czemu skarżący nie przeczy.

Uwzględniając zatem datę ostatniego leczenia i datę kolejnego skierowania wskazać należy, skarżący ubiegał się o ponowne leczenie po upływie okresu krótszego niż 12 miesięcy. Przepisy prawa przewidują weryfikację wydawanych skierowań przez jeszcze jedną jednostkę medyczną czyli lekarza konsultanta ds. lecznictwa uzdrowiskowego. Ta weryfikacja w sprawie została przeprowadzona z wynikiem negatywnym odwołującym się do przewidzianej prawem przesłanki (§ 2 pkt 2a rozporządzenia w sprawie kierowania na leczenie uzdrowiskowe), której nie ma podstaw w sprawie podważać. Data uzyskiwania kolejnego skierowania faktycznie nie potwierdza zachowania wymaganej prawem i wiedzą medyczną zalecanej częstotliwości. Sąd nadto wskazuje, że zarówno treść skierowania na leczenie uzdrowiskowe jak i zaświadczenia lekarskie nie potwierdzają wystąpienia szczególnych okoliczności uzasadniających skrócenie zalecanego okresu karencyjnego.

Sąd nie kontroluje oceny medycznej dokonywanej przez lekarza konsultanta, w skierowaniu na leczenie uzdrowiskowe znajduje się wskazanie rozpoznania schorzenia, które lekarze konsultant bierze pod uwagę. Nie może również ujść uwadze, że lekarz konsultant jest - zgodnie z § 3 pkt 2 rozporządzenia w sprawie kierowania na leczenie uzdrowiskowe - lekarzem specjalistą w dziedzinie balneologii i medycyny fizykalnej lub rehabilitacji medycznej, który udziela aprobaty "pod względem celowości leczenia uzdrowiskowego". Celowość ta, oparta na wiedzy medycznej, wymyka się kontroli sądu administracyjnego. Jeszcze raz podkreślić należy, że ze skierowania nie wynikają okoliczności poddające w wątpliwość uzasadnienie odmowy aprobaty (nie wynika np. wskazanie pilnego podjęcia terapii bodźcowej uzasadniające skrócenie zalecanego okresu odstępu).

Z powyższych względów organ NFZ wydając decyzję w niniejszej sprawie nie naruszył przepisów prawa materialnego. Rozstrzygnięcie o odmowie potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe nie ogranicza prawa skarżącego do świadczeń leczniczych. Zauważyć bowiem należy, że w niniejszej sprawie, skarżącemu nie odmówiono w ogóle prawa do świadczenia i to w sposób abstrakcyjny czyli bez odniesienia do konkretnych okoliczności sprawy, ale właśnie z uwagi na wiedzę medyczną zawierającą zalecenia co do częstotliwości korzystania z terapii bodźcowej jaką jest leczenie uzdrowiskowe. Zalecenia te mają umocowanie prawne.

Wobec niezasadności zarzutów skargi oraz niestwierdzenia przez Sąd z urzędu tego rodzaju uchybień, które mogłyby mieć wpływ na treść rozstrzygnięcia, które sąd ma obowiązek badać z urzędu - skargę należało oddalić.

Mając powyższe na uwadze, Sąd na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi orzekł jak w sentencji.

-----------------------

7